U betaalt elke maand netjes uw zorgverzekeringspremie. U bent gedekt voor elk gezondheidsgerelateerd ongeluk dat u zou kunnen overkomen. Of ben jij? Het is niet uitgesloten dat u medische hulp kunt zoeken op een eerstehulpafdeling, om er vervolgens achter te komen dat u niet gedekt bent.

Verzekeraars die ER-dekking hebben geweigerd

United Healthcare haalde in 2021 de krantenkoppen omdat ze dreigden te weigeren om spoedeisende hulp te dekken, zelfs met vermelding van een bepaalde datum waarop de regel van kracht zou worden. Maar United was niet de eerste grote verzekeraar die dit deed. Anthem Blue Cross Blue Shield gaf in 2017 aan dat het niet zou betalen voor ER-zorg die het op basis van medische dossiers niet als een echt noodgeval beschouwde. Deze regel zou van toepassing zijn op zes staten:New Hampshire, Georgia, Ohio, Kentucky, Indiana en Missouri.

Vervolgens sprak United dezelfde intentie uit om op 1 juli 2021 te beginnen. Net als bij Anthem behoudt United zich het recht voor om te beslissen of de zorg daadwerkelijk niet-spoedeisend was​. De kosten zouden niet worden gedekt als United zou besluiten van wel. De verzekeraar ging toen een beetje achteruit en stelde de implementatie van de regel uit totdat de COVID-19-pandemie officieel achter ons ligt.

Het American College of Emergency Physicians en de Medical Association of Georgia hebben Anthem in Georgia aangeklaagd, en Anthem kwam ook op hun besluit terug in 2018.

De Affordable Care Act en federale wetgeving

Volgens HealthCare.gov moeten verzekeringsplannen die voldoen aan de Affordable Care Act dekking bieden voor spoedeisende hulp en moeten ze bovendien boetevrije zorg buiten het netwerk dekken. Verzekeraars kunnen geen hogere copays of co-assurantie eisen als u een ER bezoekt buiten het netwerk van uw plan, en ze kunnen niet eisen dat u goedkeuring krijgt voordat u daar behandeling zoekt. De vangst ligt in de vraag of de zorg echt voor een "noodgeval" was.

En deze ACA-regel is alleen van toepassing op beleid dat na 23 maart 2010 van kracht is geworden. Het is heel goed mogelijk dat u te maken krijgt met een onverwachte EHBO-rekening als uw plan ouder is dan dit.

Andere verzekeraars die niet ACA-compatibel zijn

Uw grootste risico om uw eigen SEH-zorg te moeten betalen, ligt in het niet hebben van een ACA-conform plan. De meeste kortlopende verzekeringsplannen voldoen niet aan de ACA, hoewel ze dit wel duidelijk moeten erkennen en aangeven wanneer ze polissen verkopen.

Kortlopende verzekeringsplannen zijn precies hoe ze klinken. Ze zijn alleen bedoeld om u voor een beperkte periode te dekken totdat u gedekt kunt worden door een "echte" ziektekostenverzekering. En ze dekken zelden of nooit SEH-bezoeken.

Wat te doen als u zorg nodig heeft

Wees voorzichtig als je denkt dat je spoedeisende zorg nodig hebt, maar je aarzelt om het te zoeken uit angst om genageld te worden met een onbetaalbare rekening die je verzekering weigert te dekken. Krijg een behandeling en los het probleem later op.

De Emergency Medical Treatment and Labor Act van 1986 bepaalt dat u geen zorg kan worden geweigerd als u niet verzekerd bent of als u deze niet uit eigen zak kunt betalen. Het vereist dat verzekeringsmaatschappijen die zorg moeten betalen als u verzekerd bent, altijd in de veronderstelling dat u geen kortetermijnplan hebt. De betaling moet gebaseerd zijn op de zorg die u heeft ontvangen, niet op de uiteindelijke diagnose van uw probleem.

U heeft verschillende mogelijkheden als uw verzekeraar u dekking of vergoeding van zorg weigert. U kunt de zaak voorleggen aan de overheid als u inderdaad een ACA-conform plan heeft, dus u zou gedekt moeten zijn. U kunt de zorginstelling vragen uw zaak af te handelen bij de verzekeraar. Ze hebben er ook belang bij om betaald te worden, en ze zijn waarschijnlijk veel beter bekend met de kanalen die ze moeten nemen om tot een oplossing te komen.

Hoewel het misschien erg onrechtvaardig lijkt, kunt u als laatste redmiddel proberen betalingsregelingen te treffen met de zorgverlener. U kunt ook kijken naar opties voor liefdadigheidszorg.