Kapitaalbetalingen zijn vaste betalingen aan een medische zorgverlener van een staat of een gezondheidsplan. Deze betalingen worden maandelijks betaald voor elk lid dat is ingeschreven in het zorgplan. Het maakt niet uit hoe vaak het lid gedurende het jaar de provider bezoekt, het betalingsbedrag verandert niet.
Vergeleken met een vergoeding-voor-service-model van medische facturering, hoofdletters betalingen kunnen helpen om verspilling te verminderen en stijgende zorgkosten te voorkomen. Het brengt echter financiële risico's met zich mee voor zorgverleners in plaats van voor verzekeringsmaatschappijen. Laten we hoofdletters nader onderzoeken om u een beter inzicht te geven in de voor- en nadelen van dit type medische facturering.
Een hoofdsom is een vast bedrag dat vooraf wordt betaald aan een medische zorgverlener door een staats- of gezondheidsplan voor een overeengekomen tijdsduur.
Sommige zorgverzekeringen en staten maken capitatieovereenkomsten met medische zorgverleners. Als onderdeel van deze overeenkomst ontvangt de medische praktijk elke maand een bepaald bedrag voor elk ingeschreven lid, de hoofdsom.
In ruil voor een capitatievergoeding stemt de medische zorgverlener ermee in om alle noodzakelijke gezondheidszorg voor elk lid te verstrekken. Zelfs als een lid de diensten van de aanbieder gedurende de periode niet nodig heeft, wordt de betaling toch verzonden. En zelfs als het lid meerdere keren medische hulp zoekt, blijft het bedrag van de betaling hetzelfde.
Hoofdbetalingen zijn gebruikelijk in organisaties voor gezondheidsonderhoud (HMO's) en Medicaid- Managed Care Organisations (MCO’s). De eerstelijnszorgaanbieder ontvangt een bepaald bedrag voor elk lid dat is ingeschreven voor het zorgplan, en de zorgaanbieder stemt ermee in om voor dit bedrag in hun gedekte medische behoeften te voorzien.
Het specifieke bedrag van de betaling wordt bepaald in de hoofdletterovereenkomst. Dit aantal is gebaseerd op lokale medische kosten en kan dus van regio tot regio verschillen. Capitatiepercentages kunnen ook gebaseerd zijn op geslacht, leeftijd en andere factoren.
De provider ontvangt elke maand een betaling voor elk lid dat ze zijn ingeschreven.
Kapitaalbetalingen zijn ook vaak risicogecorrigeerd. Zorgverleners kunnen dus voor sommige leden meer geld ontvangen, met name voor degenen die een groter risico lopen om meer betrokken medische zorg nodig te hebben.
Stel dat een medische praktijk $ 300 per maand ontvangt voor elk ingeschreven lid dat jonger is dan 12 maanden oud. Als deze praktijk 50 patiënten in die categorie had, zou ze $ 15.000 per maand ontvangen om de nodige zorg voor hen te bieden.
Omdat er geen extra facturering voor services is, is het financiële risico op de medische praktijk. Als het zorg kan bieden voor minder dan $ 15.000 per maand, profiteert de praktijk. Maar als het niet voor dat bedrag kan zorgen, verliest het geld.
Veel hoofdelijke betalingen bevatten ook een risicopool. Dit is een afgesproken percentage van de betaling dat opzij wordt gezet. Met deze middelen kunnen specialisten worden betaald en eventuele tekorten worden gedekt. Een eventueel overschot uit de risicopool wordt aan het einde van de contractduur verdeeld tussen het zorgplan en de zorgverleners.
De hoofdletterovereenkomst bevat een lijst met gedekte services die de provider moet geven aan elk lid als onderdeel van de hoofdsom. Hoewel de exacte services van overeenkomst tot overeenkomst verschillen, zijn hier een paar algemeen gedekte services:
Sommige medische behandelingen vallen buiten de reikwijdte van de capitatieovereenkomst. Deze "carve-out-services" worden bij de facturering anders afgehandeld, op basis van de voorwaarden van het contract. Veelvoorkomende carve-out-services zijn:
Gezondheidszorgaanbieders "delen" vaak diensten uit die ze niet ervaren bij het managen. Deze diensten beschermen ook openbare gezondheidszorgaanbieders, die vaak gespecialiseerd zijn in uitgekiende zorg.
Zelfs als de carve-outdiensten afzonderlijk worden afgehandeld, bestaat het risico dat patiëntenzorg meer kost dan de geboden betaling.
Hoofdlettergebruik en fee-for-service (FFS) zijn twee veelvoorkomende medische facturatie systemen. Hier is een korte blik op de belangrijkste verschillen tussen hen.
Bij facturering per service gaat een patiënt naar een kliniek en de doktersrekeningen voor alle verrichte diensten. Als een patiënt niet wordt gezien, brengt de arts de diensten voor die patiënt niet in rekening. Daarentegen wordt voor elk ingeschreven lid een hoofdsom betaald, zelfs als die patiënt nooit komt voor een onderzoek of behandeling.
Het feitelijke factureringsproces verschilt ook tussen de twee. Met FFS medische facturering moet elke procedure op de juiste manier worden gecodeerd en vaak worden gerechtvaardigd, zodat de zorgverzekeraar de rekening betaalt.
In tegenstelling tot hoofdbetalingen is het administratieproces eenvoudiger. In plaats van te proberen elk item dat voor elke procedure wordt gebruikt te coderen, krijgt de zorgverlener een vast bedrag voor elke patiënt.
Een ander voordeel van hoofdbetalingen boven FFS is dat het de kans op artsen die onnodige medische zorg aanbevelen om hun betaling te verhogen. Dat komt omdat ze meer van het financiële risico op zich nemen als de kosten van services hoger zijn dan de hoofdbetalingen.
Een nadeel van hoofdbetalingen is echter de mogelijkheid dat artsen t beveelt de benodigde zorg aan omdat de hoofdsom niet de volledige kosten van de diensten zou dekken. Artsen kunnen ook geneigd zijn patiënten niet in te schrijven om kosten te besparen.
Elk type medisch factureringssysteem heeft voor- en nadelen voor patiëntenzorg. Als u beslist voor welk type abonnement u zich wilt inschrijven (een abonnement dat gebruikmaakt van een hoofdbetalingsmethode of een abonnement dat FFS gebruikt), overweeg dan hoe elk de kwaliteit van de zorg die u nodig heeft, kan beïnvloeden.