We hebben het niet over In-N-Out Burger™. Sorry.

En dan hebben we het ook niet over computernetwerken. Geen spijt.

Wat we zijn waar we het over hebben, is het verschil tussen een zorgverzekering binnen het netwerk en een ziektekostenverzekering buiten het netwerk.

In-netwerk betekent gewoon dat uw zorgverzekeraar een overeenkomst heeft getekend met uw zorgverzekeraar om een ​​gereduceerd tarief te accepteren. En out-of-network betekent alleen dat er geen ondertekende overeenkomst is.

Maar er is meer dat u moet weten. Laten we beginnen.

Wat is een zorgverzekeringsnetwerk?

In eenvoudige bewoordingen is een zorgverzekeringsnetwerk een groep zorgaanbieders in meerdere specialismen die een overeenkomst hebben getekend met een zorgverzekeraar.

Wanneer u een zorgverzekering kiest, krijgt u toegang tot een van deze zorgaanbiedernetwerken. Zorg ervoor dat het plan dat u kiest - en het netwerk van zorgverleners van het plan - aansluit bij uw specifieke zorgbehoeften.

Wat is een netwerkverzekering?

Netwerkverzekering betekent alleen dat een verzekeringsmaatschappij overeenkomsten heeft gesloten met een netwerk van zorgverleners (bijv. artsen, ziekenhuizen, apotheken, arts-assistenten, enz.).

Om toegelaten te worden tot het netwerk, moeten deze zorgverleners akkoord gaan met een gereduceerd tarief voor de diensten die ze leveren. Als een arts bijvoorbeeld deel uitmaakt van een verzekeringsnetwerk en normaal $ 150 in rekening brengt voor een dienst, heeft die arts ingestemd met het kortingstarief van het netwerk van $ 90 voor diezelfde dienst, waardoor u $ 60 bespaart!

Zoals u kunt zien, is het besparen van geld een van de grootste voordelen voor u om zorgaanbieders binnen het netwerk te gebruiken.

Komt hier echter boven. We willen superduidelijk zijn, dus we zeggen het nog een keer:om dat geld te besparen, moet je providers in het netwerk gebruiken - en niet iedereen zit erin. Dus, voordat je naar een dokter gaat, moet je de lijst van specifieke providers en faciliteiten (het netwerk) van je verzekeringsplan controleren om er zeker van te zijn dat ze op de lijst staan. Op die manier krijg je die in-netwerkkorting.

Wat betekent verzekering buiten het netwerk?

Buiten het netwerk verzekerde verzekeringen, zoals je waarschijnlijk al geraden hebt, is van toepassing op zorgaanbieders die niet deelnemen aan het netwerk van een verzekeraar. Met andere woorden, de aanbieder heeft geen overeenkomst getekend met de verzekeraar.

Het grootste nadeel van het gebruik van een provider buiten het netwerk is dat u hogere kosten betaalt. Verzekeraars dekken niets voor kosten buiten het netwerk of soms dekken ze een gedeelte van de kosten, maar veel minder dan wanneer de provider deel uitmaakt van hun netwerk. Als een medische procedure bijvoorbeeld $ 1000 kost, kan de dekking binnen het netwerk 80% daarvan dekken, maar de dekking buiten het netwerk mogelijk slechts 40%.

Waarom zou een zorgverlener ervoor kiezen om buiten het netwerk te zijn?

Is het alleen omdat ze meer willen vragen? Dat is een mogelijke reden. Maar er kunnen ook andere redenen zijn.

Verzekeringsmaatschappijen vereisen vaak een specifiek accreditatieniveau voor een provider om deel te nemen aan hun netwerk. Misschien heeft een arts niet de juiste diploma's. Het is ook mogelijk dat ze zijn in een netwerk, alleen niet degene die is gekoppeld aan uw abonnement. Of misschien doet de praktijk van die dokter het op zichzelf financieel prima en heeft hij geen verwijzing van een verzekeringsmaatschappij nodig.

Wie weet? Vanuit het perspectief van een patiënt komt het erop neer dat zorgverleners buiten het netwerk meer in rekening kunnen brengen dan zorgverleners binnen het netwerk.

Waarom kost een verzekering buiten het netwerk meer?

De belangrijkste reden dat het gebruik van een provider buiten het netwerk meer kost, is omdat u de volledige prijs betaalt of er dichtbij komt. Als uw zorgverzekeraar geen deel uitmaakt van het netwerk van uw verzekeringsmaatschappij, heeft de verzekeringsmaatschappij geen zeggenschap over hoeveel de aanbieder in rekening brengt voor hun diensten, en daarom betaalt u meer. De tarieven van uw provider zijn waarschijnlijk hoger dan het kortingstarief in het netwerk.

De meeste zorgverzekeringsplannen zijn duidelijk over hoeveel ze betalen voor een bepaalde service die u ontvangt van een provider buiten het netwerk. Als de arts of faciliteit meer in rekening brengt dan uw plan bereid is te betalen, bent u verantwoordelijk voor het betalen van het verschil tussen wat de gezondheidszorg kost en wat uw plan zal betalen. Dat is zelfs zo als uw co-assurantie in werking treedt (nadat u uw eigen risico hebt gehaald natuurlijk).

Hoe u een verzekering afsluit om kosten buiten het netwerk te dekken

Verrassend genoeg zijn er zijn nog steeds verzekeringsplannen die zorg buiten het netwerk in sommige gebieden dekken, maar het is veel minder gebruikelijk dan vroeger. ¹ Dus als uw favoriete arts geen deel uitmaakt van het netwerk van uw verzekeringsmaatschappij en u niet van arts wilt veranderen, moet u de hoop niet verliezen!

Dit zijn uw opties om uw verzekeringsmaatschappij een vergoeding buiten het netwerk te laten dekken:

Een formeel verzoek indienen

U kunt een formeel verzoek indienen bij uw verzekeringsmaatschappij om dekking buiten het netwerk aan te vragen. Uw huisarts (PCP) stuurt uw verzoek doorgaans naar de verzekeringsmaatschappij.

Als de verzekeraar uw eerste verzoek afwijst, geef dan niet op. Je hebt meestal meer dan één kans om je zaak te laten beoordelen.

Als uw verzoek een tweede keer wordt afgewezen, kan de federale of staatswet van uw zorgverzekeraar vereisen dat u uw beroep voortzet door contact op te nemen met een onafhankelijke, externe groep. De website van uw verzekeringsmaatschappij moet informatie bevatten over hoe u de beroepsprocedure moet volgen.

Vraag om saldo-facturering

Als uw verzekeringsmaatschappij dekking voor een forse kosten buiten het netwerk weigert, kunnen de meeste zorgaanbieders u helpen bij het opzetten van een betalingsplan. Aangezien providers buiten het netwerk geen enkele overeenkomst met de verzekeringsmaatschappij hebben ondertekend, hebben ze meestal de speelruimte om u te helpen uw rekening betaalbaar te maken. Vraag het maar.

Vraag voorafgaande toestemming

Een andere optie om ervoor te zorgen dat uw verzekeringsmaatschappij de kosten buiten het netwerk dekt, is om voorafgaande toestemming aan te vragen (ook bekend als precertificering, pre-autorisatie, voorafgaande goedkeuring en predetermination). Voorafgaande toestemming betekent alleen dat u toestemming van uw verzekeringsmaatschappij vraagt ​​om kosten voor gezondheidszorg buiten het netwerk te dekken vóór u ontvangt de service.

Het aanvragen van voorafgaande toestemming kan een langdurig proces zijn, dus zorg dat de bal zo snel mogelijk aan het rollen gaat.

Krijg de juiste zorgverzekering

Het belangrijkste om te onthouden wanneer u te maken heeft met kosten binnen het netwerk en buiten het netwerk, is dat hoe meer u weet over uw abonnement en wat het wel en niet dekt, hoe beter u af bent. Blijf in het netwerk wanneer je maar kunt.

Om verrassingen te voorkomen, raden we aan om samen te werken met een vertrouwde verzekeringsagent die deel uitmaakt van ons Endorsed Local Providers (ELP)-programma. Onze onafhankelijke ELP-agenten kunnen precies uitleggen wat uw opties zijn en welk abonnement welke kosten dekt. Ze kunnen ook voor u rondkijken om de beste premiumprijs te vinden.

Maak vandaag nog contact met een ELP!