Een organisatie voor gezondheidsonderhoud, of HMO, is een groepsverzekering waarbij verzekerde leden een verwijzing moeten krijgen van een huisarts om een specialist te zien. In vergelijking met andere groepspolissen, zoals PPO en POS, bieden HMO's financiële besparingen en preventieve gezondheidsvoordelen. Ze bieden echter verschillende beperkingen voor leden.
HMO's hebben doorgaans een lagere kostenstructuur dan andere groepsplannen. Vanwege de vereiste dat deelnemers een huisarts bezoeken voordat ze een specialist zien, worden gezondheidszorgdiensten en -kosten geminimaliseerd. Deze opzet leidt tot lagere premiekosten voor de werkgever en leden die (een deel van) hun eigen premies betalen.
Ook HMO's hebben normaal gesproken alleen eigen bijdragen voor routinediensten. Sommige hebben geen eigen risico, wat betekent dat eventuele servicekosten boven de eigen bijdrage door het plan worden gedekt.
Zoals de naam al doet vermoeden, richt een organisatie voor gezondheidsonderhoud zich op preventieve in plaats van op behandeling gebaseerde diensten. Onnodige specialistische bezoeken worden vermeden . Ook worden de voorschriften en behandelingen die aan een lid worden verstrekt, vergeleken met die welke aan andere leden worden aanbevolen. Dit monitoringsysteem zorgt ervoor dat zorgverleners geen financiële beslissingen nemen die voor zichzelf dienen in plaats van beslissingen die passen bij individuele patiënten.
Regelmatige interactie met de huisarts draagt ook bij aan routinematige gesprekken over gezondheid, evenals consistente diagnostische tests, zoals mammogrammen, colonoscopieën en bloedlabs.
Voor sommige HMO-leden is de verplichting om een huisarts te bezoeken voor een verwijzing meer een last dan een voordeel. Iemand die sterk het gevoel heeft dat ze zorg nodig heeft van een podotherapeut voor een voetaanbieder, geeft waarschijnlijk de voorkeur aan directe toegang, wat het geval is bij een PPO.
HMO-leden zijn ook verplicht om providers binnen het netwerk te gebruiken om de best mogelijke voordelen te krijgen. Deze beperking betekent dat als de dichtstbijzijnde PCP-mogelijkheid een aanzienlijke afstand is, de last om verwijzingen te krijgen nog groter wordt.
Patiënten hebben soms moeite om een behandeling te krijgen die zij nodig achten, maar de HMO-verzekeraar niet, aldus One Medical Group. Over het algemeen hebben HMO's een restrictiever behandelingsbeleid .
Een ander voorbeeld is de eis dat een verzekerd lid de gedekte diensten moet verifiëren voordat hij zorg ontvangt. Als een patiënt naar een arts gaat en een behandeling krijgt, kan het zijn dat de HKD-verzekering deze niet dekt als de verzekeraar die behandeling niet nodig acht. Het regelmatig controleren van behandelingen is omslachtig en kan de levering van medische zorg vertragen.