Obamacare, formeel bekend als de Affordable Care Act (ACA), is de federale wet die marktplaatsen voor zorgverzekeringen heeft gecreëerd en de bescherming heeft uitgebreid. Ondertussen is Medicaid een door de overheid beheerd ziektekostenverzekeringsprogramma voor mensen met een laag inkomen of bepaalde kwalificatievoorwaarden. Ze overlappen elkaar op een aantal manieren, vooral na de Medicaid-uitbreiding van de ACA, maar elk heeft zijn eigen subsidiabiliteitsregels, voordelen en kostenstructuur.
Een financieel adviseur kan u helpen uw ziektekostendekking af te stemmen op uw bredere financiële plan en overgangen zoals pensionering of inkomensveranderingen.
Obamacare is een afkorting voor de Affordable Care Act, een ingrijpende wet die in 2010 werd aangenomen en die veel delen van de Amerikaanse zorgverzekeringsmarkten heeft geherstructureerd. Een van de centrale kenmerken ervan is de marktplaats voor ziektekostenverzekeringen, ook wel de ‘uitwisseling’ genoemd, waar individuen en gezinnen kunnen winkelen voor gekwalificeerde zorgverzekeringen. Particuliere verzekeraars die deze plannen aanbieden, moeten voldoen aan de ACA-normen (bijvoorbeeld door essentiële gezondheidsvoordelen te dekken en weigering wegens reeds bestaande aandoeningen te verbieden).
Om de dekking betaalbaarder te maken, biedt de ACA premieheffingskortingen voor mensen wier inkomen binnen bepaalde grenzen ligt. Deze subsidies verlagen de maandelijkse premies, zodat deelnemers minder uit eigen zak betalen. Voor degenen met lagere inkomens zorgen de kostendelingsverlagingen voor een verdere verlaging van het eigen risico, copays en eigen risico's als zij zich inschrijven voor een Silver-niveauplan.
Ook gaf de ACA staten de mogelijkheid om de deelname aan Medicaid uit te breiden. In staten die uitbreiding hebben doorgevoerd, worden veel volwassenen met een laag inkomen overgeplaatst naar Medicaid, zodat het in aanmerking komen voor Obamacare kan beginnen waar Medicaid ophoudt.
Recente beleidsverschuivingen hebben invloed gehad op de manier waarop subsidies en toegang werken. Sommige verbeterde premiumkredieten die tijdens het COVID-tijdperk zijn geïntroduceerd, zijn verlengd, maar debatten en wetgeving stellen voor deze opnieuw te wijzigen, wat van invloed zou kunnen zijn op het kostenvoordeel van marktplannen.
Medicaid is een gezamenlijk federaal en staatsprogramma dat gezondheidszorgdekking biedt aan mensen met een beperkt inkomen of bijzondere behoeften (bijvoorbeeld kinderen, zwangere vrouwen, gehandicapten, ouderen). Elke staat voert zijn eigen Medicaid-programma uit binnen federale richtlijnen, dus de geschiktheid en diensten kunnen aanzienlijk verschillen van land tot land.
Onder de Medicaid-uitbreidingsoptie van de ACA kwamen staten overeen om volwassenen met inkomens tot 138% van het federale armoedeniveau (FPL) te dekken, wat in veel staten neerkomt op ongeveer $ 21.600 voor een enkel individu. In staten die uitbreiding hebben doorgevoerd, bepaalt inkomen alleen vaak of iemand in aanmerking komt (zolang het individu voldoet aan de criteria voor staatsburgerschap of ingezetenschap).
Niet alle staten hebben Medicaid echter uitgebreid, vanwege een uitspraak van het Hooggerechtshof uit 2012 die uitbreiding optioneel maakte. In staten waar geen sprake is van expansie blijft de toegang beperkter en vaak beperkt tot kinderen, zwangere vrouwen, gehandicapten of ouderlijke verzorgers. Veel volwassenen met een laag inkomen vallen in een “dekkingskloof” met inkomens die te hoog zijn voor Medicaid, maar toch te laag om subsidie te ontvangen voor marktplannen.
De kostenstructuur van Medicaid is relatief gunstig:veel ingeschrevenen betalen weinig of niets aan premies, en de eigen kosten zijn meestal minimaal. Staten kunnen een bescheiden kostendeling opleggen, maar federale regels beperken de totale uitgaven aan premies en kostendeling tot 5% van het gezinsinkomen voor de meeste uitbreidingspopulaties.
Sommige staten gebruiken ontheffingen uit hoofde van Sectie 1115 om te experimenteren met premie- of kostendelingsvoorwaarden voor bepaalde ingeschrevenen, hoewel ze geen afstand kunnen doen van kernbeschermingen zoals kostenlimieten.
Medicaid bedient Amerikanen met een laag inkomen en biedt daarom doorgaans een brede dekking met minder financiële barrières voor veel essentiële diensten. Maar de toegang van ontvangers is sterk afhankelijk van het beleid op staatsniveau, de deelname van providers en budgetbeslissingen.
Als u zich wilt inschrijven voor een Marketplace-abonnement (Obamacare), moet u doorgaans:
Uw aangepast aangepast bruto-inkomen (MAGI) is van cruciaal belang bij het bepalen of u in aanmerking komt voor subsidie. MAGI is gebaseerd op AGI plus bepaalde belastingvrije inkomsten (bijvoorbeeld belastingvrije rente), met uitsluiting van socialezekerheidsuitkeringen.
Obamacare-subsidies zijn beschikbaar voor mensen met een inkomen vanaf ongeveer 100% van de FPL tot en met bepaalde hogere inkomensniveaus. Als een staat Medicaid uitbreidt, begint het in aanmerking komen voor marktsubsidies boven de Medicaid-drempel.
Of u in aanmerking komt voor Medicaid hangt sterk af van de staatsregels en de categorieën begunstigden. In expansiestaten komen veel volwassenen met een inkomen onder de 138% van de FPL in aanmerking puur op basis van inkomen.
In staten zonder expansie kunnen volwassenen zonder kinderen vaak niet in aanmerking komen, zelfs niet bij zeer lage inkomens. Dat betekent dat een gezonde volwassene met een laag inkomen volledig buiten beschouwing kan worden gelaten.
Voor categorieën zoals kinderen, gehandicapten, senioren of zwangere vrouwen kunnen zowel inkomens- als vermogenslimieten van toepassing zijn.
Eén evoluerende factor zijn recente wetgevingsvoorstellen die nieuwe verificatie-, werk- of rapportagevereisten zouden kunnen opleggen aan Medicaid-ingeschrevenen, waardoor mogelijk de geschiktheid wordt verminderd of de administratieve lasten toenemen.
De geschiktheid voor Medicaid en de markt kunnen elkaar overlappen in staten die Medicaid hebben uitgebreid, dus sturen ze individuen doorgaans door naar Medicaid als ze in aanmerking komen op basis van inkomen, waardoor dubbele dekking wordt voorkomen.
Een van de grootste praktische verschillen tussen Medicaid en marktdekking is wanneer en hoe u zich kunt inschrijven.
Voor ACA-marktplaatsabonnementen is de inschrijving over het algemeen beperkt tot een open inschrijvingsperiode van één keer per jaar (vaak van november tot half januari). Buiten die periode heeft u doorgaans een kwalificerende levensgebeurtenis nodig (bijvoorbeeld een huwelijk, geboorte, verlies van andere dekking) om een Speciale Inschrijvingsperiode (SEP) te activeren. De dekking begint doorgaans op 1 januari als u vroegtijdig wordt ingeschreven, of op de eerste dag van de volgende maand na inschrijving als deze later in de periode valt.
Daarentegen is Medicaid-inschrijving het hele jaar door mogelijk, waarbij de dekking onmiddellijk ingaat, of in veel staten zelfs met terugwerkende kracht, voor medische diensten die vóór de inschrijving zijn ontvangen, zolang aan de voorwaarden wordt voldaan.
Wanneer u via de marktplaats solliciteert, zal het systeem vaak screenen of u in aanmerking komt voor Medicaid. Als u in aanmerking komt voor Medicaid, kan het uitwisselingsproces uw aanvraag doorsturen naar het Medicaid-programma van de staat.
Een uitdaging van bepaalde beleidsvoorstellen is het potentieel voor frequentere verlengingen van de subsidiabiliteit (bijvoorbeeld twee keer per jaar) en strengere documentatie- of werkvereisten, vooral voor mensen in een groeiende populatie.
Marktplaatsdekking omvat doorgaans premies, eigen risico, eigen bijdragen en co-assurantie. Elk plan moet op zijn minst essentiële voordelen dekken.
Subsidies (premieheffingskortingen) verlagen de maandlasten die u betaalt. Hoe lager uw inkomen (binnen de mogelijkheden), hoe groter de subsidie.
Als u in aanmerking komt voor kortingen waarbij de kosten worden gedeeld, dalen uw eigen kosten verder, maar om deze kortingen te ontvangen moet u zich inschrijven voor een Silver-abonnement.
Plannen hebben nog steeds eigen risico's en copays, hoewel deze bedragen voor mensen met een bescheiden inkomen en subsidies vrij laag kunnen zijn.
Medicaid legt over het algemeen minimale kosten op aan ingeschrevenen. Velen hebben geen premies of zeer lage premies, vooral onder bepaalde inkomensniveaus (zoals minder dan 150% van de FPL). 1
Staten kunnen een nominale kostendeling opleggen (copays, co-assurantie), maar door federale regels moeten deze worden beperkt om de gezondheidszorg betaalbaar te houden. De totale eigen kosten, inclusief premies en kostendeling, zijn in veel uitbreidingsprogramma's beperkt tot 5% van het gezinsinkomen.
De federale wet beperkt het opleggen van premies en het delen van kosten aan mensen met een laag inkomen, om de barrières voor de zorg te verminderen.
Sommige staten experimenteren via ontheffingsprogramma's met hogere premies of het delen van de kosten, maar de kernbescherming blijft van kracht voor de meest kwetsbaren.
Marketplace-abonnementen bieden brede providernetwerken, meerdere dekkingsniveaus (brons, zilver, goud en platina) en flexibiliteit bij de abonnementskeuze.
Ze zijn waardevol voor degenen wier inkomen de Medicaid-limieten overschrijdt, maar toch in aanmerking komen voor subsidies, en bieden een pad naar verzekerde dekking zonder door de overheid beheerde zorg.
Premies (na subsidie) kunnen voor sommigen echter nog steeds een last zijn, vooral als verscherpte subsidieprogramma's aflopen. De Washington Post meldt dat maar liefst 22 miljoen Amerikanen te maken krijgen met het verlies van deze verbeterde premiebelastingkredieten. 2
Zelfs gesubsidieerde personen kunnen te maken krijgen met eigen kosten via eigen risico of co-assurantie, vooral als ze aanzienlijke medische zorg nodig hebben.
Ook kan de geschiktheid voor de markt worden verstoord als uw inkomen fluctueert of bepaalde drempels overschrijdt, waardoor u halverwege het jaar de dekking kunt verliezen of subsidie moet terugbetalen.
Een van de grootste voordelen van Medicaid is betaalbaarheid. Velen komen in aanmerking zonder premie te betalen en met minimale kosten. Voor bevolkingsgroepen met lage inkomens vertegenwoordigt Medicaid vaak de enige realistische weg naar gezondheidszorgdekking.
Medicaid kan een breed scala aan diensten bestrijken; sommige programma's omvatten zelfs langdurige zorg, tandheelkundige zorg, visie, gedragsgezondheid en thuis- en gemeenschapsdiensten die niet altijd gedekt worden door marktplaatsplannen.
Dat gezegd hebbende, kan de beschikbaarheid van providers een beperking zijn, omdat sommige artsen of faciliteiten Medicaid niet accepteren. Dat kan de toegang tot specialisten of veelgevraagde diensten beperken en tot hogere medische kosten leiden.
Omdat staten over flexibiliteit beschikken, variëren de uitkeringsniveaus, de vergoedingen aan aanbieders en de subsidiabiliteitsregels van land tot land. In staten waar de uitbreiding van Medicaid afnam, blijven veel volwassenen onverzekerd, zelfs met zeer lage inkomens.
Voorgestelde wetshervormingen (bijvoorbeeld werkvereisten, controles op geschiktheid en wijzigingen in de kostendeling) dreigen de toegang te beperken of de balans van de uitkeringen te veranderen.
Medicaid en Obamacare overlappen elkaar in opzet, maar functioneren verschillend. Medicaid biedt goedkope toegang tot zorg voor mensen met een beperkt inkomen, vooral in expansiestaten. Obamacare richt zich (via de markt) op individuen wier inkomen te hoog is voor Medicaid, maar nog steeds in aanmerking komt voor subsidies. Hun geschiktheid, kosten, voordelen en inschrijvingsregels lopen sterk uiteen, en het beleid evolueert.
Tanza Loudenback, een Certified Financial Planner™ (CFP®), heeft de citaten verstrekt die in dit artikel worden gebruikt. Houd er rekening mee dat Tanza geen deelnemer is aan SmartAsset AMP, geen werknemer is van SmartAsset en gecompenseerd is. De meningen in de quote(s) zijn uitsluitend bedoeld ter algemene informatie en zijn niet bedoeld om specifiek advies of aanbevelingen te geven.
Fotocredit:©iStock.com/designer491, ©iStock.com/designer491, ©iStock.com/zimmytws
Alle artikelen worden beoordeeld en bijgewerkt door de factcheckers van SmartAsset op nauwkeurigheid. Bezoek ons redactioneel beleid voor meer informatie over onze algemene journalistieke normen.
35 Investeringsvoorwaarden:de sleutelwoorden die beginners eerst moeten kennen
Uitgeschakeld door lage cd-tarieven? Overweeg een vaste lijfrente
China kondigt nieuwe tarieven aan naarmate de handelsoorlog oplaait
Belastingaccountants lopen achter op de MTD-curve
6 eenvoudige manieren om te beginnen met beleggen in 2022
8 dingen die uw auto een gemakkelijk doelwit maken voor dieven
Waarom investeren in belastingbesparende beleggingsfondsen?