Het ontdekken van een dure medische procedure die niet door uw ziektekostenverzekering wordt gedekt, kan voldoende zijn om een ​​financiële paniekaanval te veroorzaken. Als uw aanvraag voor een ziektekostenverzekering wordt afgewezen, moet u de dekking van uw ziektekostenverzekering zorgvuldig doornemen, contact opnemen met de medische zorgverlener en verzekeringsmaatschappij om te zien of er een fout is gemaakt en, indien nodig, bezwaar aantekenen tegen de beslissing. Blijf lezen om te zien welke stappen u moet nemen als uw zorgverzekeraar uw claim afwijst.

Stappen die u moet nemen als uw claim op de ziektekostenverzekering wordt afgewezen

1. Bekijk uw uitleg van voordelen

Volgens de wet moeten de meeste ziektekostenverzekeringen u een schriftelijke verklaring van voordelen (EOB) geven nadat een claim is ingediend. De EOB laat zien hoeveel de verzekeringsmaatschappij heeft betaald en het eventuele resterende bedrag dat u verschuldigd bent. Als de verzekeringsmaatschappij uw claim afwijst, moet de EOB uitleggen waarom. Veelvoorkomende redenen waarom een ​​claim wordt afgewezen, zijn onder meer:​​

• Je bent naar een provider buiten het netwerk gegaan.
• Je hebt geen pre-certificering of pre-autorisatie gekregen voor een procedure.
• U heeft uw eigen risico nog niet voldaan.
• De service die u heeft ontvangen, wordt niet gedekt door uw verzekering.

2. Bekijk uw samenvatting van voordelen en dekking

Uw samenvatting van voordelen en dekking (SBC) legt uit welke voordelen wel en niet gedekt zijn. Het vermeldt ook eventuele eigen risico's, copays of co-assurantie die u moet betalen.

Nog steeds verward? Neem voor opheldering contact op met uw zorgverzekeraar.

3. Check de No Surprises Act

Krijgt u een ziektekostenverzekering via uw baan, Healthcare.gov, de marktplaats van uw staat of rechtstreeks van een verzekeringsmaatschappij? De Wet Geen Verrassingen kan u beschermen tegen onverwachte rekeningen voor zorg die u ontvangt op of na 1 januari 2022.

De wet dekt de meeste hulpdiensten en voorkomt dat providers kostendeling buiten het netwerk in rekening brengen of u extra factureren voor diensten van niet-netwerkaanbieders bij een faciliteit binnen het netwerk. Controleer de details van de No Surprises Act om te zien of deze uw claim dekt.

4. Neem contact op met uw zorgverzekeraar

Bent u er nog steeds van overtuigd dat uw claim gedekt had moeten zijn? Vaak worden claims afgewezen vanwege factureringsfouten of ontbrekende informatie. Bel uw verzekeringsmaatschappij om te zien of dit het geval is. Houd uw zorgpas, de gegevens van het bezoek (datum, provider, reden, etc.) en de EOB bij de hand als u belt.

5. Neem contact op met uw zorgverlener

Als uw zorgverzekeraar vaststelt dat uw claim ten onrechte is afgewezen, kunnen zij contact opnemen met uw zorgverzekeraar om het probleem op te lossen. Of misschien moet u de tussenpersoon zijn en zowel uw provider als uw verzekeraar bellen om het probleem op te lossen. Als je ze met elkaar laat praten terwijl je aan de lijn bent, kan dit de zaken versnellen.

6. Schakel de HR-afdeling van uw werkgever in

Als u, zoals veel Amerikanen, een ziektekostenverzekering krijgt via uw baan, betaalt uw werkgever het grootste deel van uw premies. Ze hebben ook een gevestigd belang om ervoor te zorgen dat u de dekking krijgt waarvoor ze betalen. Wanneer uw inspanningen om het probleem met de verzekeringsmaatschappij op te lossen zijn vastgelopen, is uw HR-afdeling misschien bereid om in te grijpen.

7. Dien een intern beroep in bij de verzekeringsmaatschappij

Wat als u alle bovenstaande stappen heeft geprobeerd en uw verzekeringsmaatschappij uw claim nog steeds niet goedkeurt? Op grond van de Affordable Care Act (ACA) moeten collectieve ziekteverzekeringsplannen en vervoerders die verzekeringen verkopen aan groeps- en individuele markten consumenten in staat stellen beroep aan te tekenen wanneer claims worden afgewezen. Neem contact op met uw verzekeringsmaatschappij voor informatie over de procedure voor het indienen van een intern beroep en of er een deadline is om in te dienen.

Verzamel uw documentatie. Meestal moet u:

• Dien de claim opnieuw in.
• Geef de EOB die de claim afwijst.
• Krijg een brief van uw arts waarin u uitlegt waarom de behandeling, procedure of medicatie medisch noodzakelijk was of is. Verstrek alle ondersteunende documenten zoals testresultaten of medische dossiers.

De National Association of Insurance Commissioners (NAIC) heeft een voorbeeldbrief die u kunt gebruiken om een ​​interne beoordeling aan te vragen.

Maak een notitie om contact op te nemen met de verzekeraar als u niets van hen hoort. Gewoonlijk moeten verzekeraars interne beoordelingen voltooien binnen de volgende tijdsbestekken:

• Vorderingen voor spoedeisende zorg: Binnen 72 uur
• Vorderingen voor behandeling nog niet ontvangen: In 30 dagen. U kunt ook een versnelde beoordeling aanvragen als de situatie dringend is, bijvoorbeeld als uw arts zegt dat u meteen geopereerd moet worden.
• Vorderingen voor behandeling die u heeft gekregen: Binnen 60 dagen

Voor verzekeringen via Medicare of Medicaid volgen beroepen verschillende procedures.

• Bel 800-MEDICARE voor gratis hulp bij het indienen van een Medicare-beroep.
• Neem contact op met het Medicaid-bureau van uw staat voor hulp bij het indienen van een Medicaid-beroep.

8. Een extern beroep indienen

Als de verzekeringsmaatschappij uw intern beroep afwijst, heeft u het recht om een ​​extern beroep aan te tekenen. Een onafhankelijke beoordelingsorganisatie zal uw claim beoordelen en een definitieve beslissing nemen. De verzekeraar moet zich aan dit besluit houden.

U kunt extern bezwaar indienen als:

• De weigering betreft een medische beslissing waarbij uw zorgverzekeraar het niet eens is met de verzekeringsmaatschappij.
• De weigering betreft een behandeling waarvan de verzekeraar zegt dat deze experimenteel of wetenschappelijk is.

Uw EOB of de meest recente afwijzing van uw claim zal u vertellen hoe u contact kunt opnemen met de onafhankelijke beoordelingsorganisatie om een ​​beroep in te dienen.

Tips om uw ziekteverzekeringsclaim goedgekeurd te krijgen

Om uw kansen op goedkeuring van een claim te vergroten:

• Houd gedetailleerde gegevens bij. Telkens wanneer u contact opneemt met een betrokken persoon, noteert u:
  • De datum van de oproep, e-mail of brief
  • De naam van de persoon met wie je hebt gesproken of geschreven
  • Wat is er gezegd of het antwoord dat je hebt ontvangen
• Bewaar alle benodigde documenten. Deze omvatten:
  • Aantekeningen van medische behandelingen of bezoeken
  • Ontvangsten voor copays of co-assurantie
  • Rekeningen
  • Alle correspondentie met de medische zorgverlener of verzekeringsmaatschappij
• Hulp vragen. Het afhandelen van ziektekostenverzekeringen kan ingewikkeld zijn. De volgende organisaties kunnen helpen.
  • Programma voor consumentenondersteuning (CAP): Deze kantoren zijn beschikbaar in veel staten en kunnen vragen over uw ziektekostenverzekering beantwoorden of u helpen bij het indienen van beroep. Ze kunnen diensten verlenen per telefoon, e-mail of persoonlijk.
  • Staatscommissaris voor verzekeringen: Verzekeringscommissarissen in elke staat helpen consumenten met verzekeringsproblemen.

Hoe u medische kosten betaalt als uw claim wordt afgewezen

Een hoge medische rekening lijkt intimiderend, maar er zijn verschillende manieren om het betaalbaarder te maken.

• Onderhandel over de kosten of betalingsvoorwaarden. Zorginstellingen of -aanbieders zijn mogelijk bereid om uw totale rekening te verlagen of te splitsen in maandelijkse betalingen. Afhankelijk van uw inkomen, komt u mogelijk in aanmerking voor inkomensafhankelijke afbetalingsplannen voor ontberingen.
• Haal hulp van non-profitorganisaties. Organisaties die helpen betalen voor zorg of medicijnen zijn onder meer de HealthWell Foundation, de Leukemia &Lymphoma Society, de Patient Access Network Foundation en CancerCare. Lokale religieuze organisaties kunnen ook hulp bieden.
• Zoek naar programma's voor patiëntenbijstand van farmaceutische bedrijven om medicijnen te helpen betalen. Dit kan vooral handig zijn als u Medicare gebruikt en uw medicijnen niet worden gedekt door uw Deel A- of Deel B-plannen.

Begrijp uw ziektekostenverzekering

Een ons preventie is een pond genezing waard als het gaat om claims voor ziektekostenverzekeringen. Om ervoor te zorgen dat uw zorgverzekeringsclaims worden goedgekeurd:

• Lees uw polis om te bepalen wat er gedekt is.
• Begrijp hoeveel de verzekeringsmaatschappij betaalt en wat uw verantwoordelijkheid is.
• Gebruik zoveel mogelijk zorgverleners binnen het netwerk.
• Verkrijg de nodige voorafgaande goedkeuringen voordat u gezondheidszorg krijgt.

Het volgen van de regels van uw zorgverzekering kan een onverwachte medische rekening voorkomen. Door uw zorgkosten te beheren, houdt u ook uw bankrekening in goede gezondheid.