De dekkingskloof van Medicare-geneesmiddelen op recept, beter bekend als de 'donut hole', wordt misschien langzaam kleiner, maar de medicatiekosten kunnen nog steeds een financiële uitdaging vormen voor sommige senioren die betalen voor dure medicijnen.

Onder de Patient Protection and Affordable Care Act (Obamacare) van 2010 werden Medicare-geneesmiddelenplannen belast met het dichten van de dekkingskloof door een reeks escalerende kortingen voor ingeschrevenen die boven een jaarlijkse drempel uitgeven, en het volledig sluiten van het donutgat tegen 2020. President Trump's De begrotingsovereenkomst voor 2018 verplaatste die deadline naar 2019. Daarna zijn senioren die betalen voor de dekking van voorgeschreven medicijnen niet langer onderhevig aan een gat in hun verzekeringsdekking, maar ze worden nog steeds geconfronteerd met copays en co-assurantiekosten, die mogelijk een hap uit hun budget, afhankelijk van hoeveel ze aan medicijnen uitgeven, zei Aaron Tidball, manager van het Allsup Medicare Advisor-programma, een selectieservice voor Medicare-plannen in Belleville, Illinois.

"Als ze 'de kloof dichten' definiëren, wordt dat door sommige consumenten anders geïnterpreteerd", zegt Tidball. "Het is waar dat er geen plek meer zal zijn waar gedekte consumenten 100 procent van de kosten moeten betalen, maar ze zullen nog steeds tot 25 procent betalen."

The Donut Hole uitgelegd

Medicare is het federale verzekeringsprogramma voor mensen van 65 jaar en ouder en jongere personen met blijvende handicaps. Medicare Part A ziekenhuisverzekering dekt intramurale ziekenhuiszorg, bekwame verpleeghuiszorg, hospice, laboratoriumtests, chirurgie en thuiszorg, terwijl Medicare Part B medische verzekering doktersdiensten, ambulante zorg, duurzame medische apparatuur, thuiszorg en bepaalde preventieve diensten dekt .

Geen van beide dekt geneesmiddelen op recept. Als zodanig hebben Medicare-ingeschrevenen de mogelijkheid om maandelijks te betalen voor de dekking van voorgeschreven medicatie, deel D genaamd, via particuliere verzekeraars die zijn geautoriseerd door de federale overheid. Ongeveer 43 miljoen Medicare-begunstigden zijn ingeschreven in Medicare Part D-plannen, volgens de laatste gegevens van de non-profit Kaiser Family Foundation.

Deel D-dekking vereist dat deelnemers aan het plan 100 procent van hun eigen medicijnkosten betalen totdat ze een jaarlijks eigen risico hebben bereikt - niet meer dan $ 435 in 2020. Nadat ze hun eigen risico hebben bereikt, betalen ze 25 procent van hun medicijnkosten en neemt deel D de rest op totdat het totaal dat ze samen uitgeven een initiële limiet van $ 4.020 bereikt in 2020.

Dat is waar het donutgat binnenkomt. Zodra ze hun initiële dekkingslimiet hebben bereikt, betalen deelnemers aan deel D een groter deel van hun medicijnkosten dan in de initiële dekkingszone tot hun totale contante uitgaven aan voorgeschreven medicatie (exclusief het medicijn premie van het plan) bereikt $ 6.350 in 2020. Zodra die tweede limiet is bereikt, ook wel de 'catastrofale drempel' genoemd, komen Medicare en hun Deel D-plan weer van start, samen betalen ze tot 95 procent van hun resterende medicijnkosten voor dat jaar.

Het is vermeldenswaard dat veel Medicare-ingeschrevenen die betalen voor Deel D-dekking nooit het donutgat zullen betreden, afhankelijk van hoeveel ze uitgeven aan geneesmiddelen op recept en welk plan ze selecteren. Personen met een laag inkomen die in aanmerking komen voor Extra Hulp, een programma dat hulp biedt bij het betalen van de kosten van Deel D, mogen ook nooit worden onderworpen aan het donutgat.

"Senioren op Medicare maken zich duidelijk zorgen over het donutgat, maar velen maken zich er meer zorgen over dan nodig is", zei Tidball. "Een deel daarvan is omdat het erg verwarrend is voor mensen."

De wetgevende druk om de dekkingskloof te dichten werd gedeeltelijk gedreven door de vraag naar betere resultaten voor de patiënt, zei Leigh Purvis, directeur van gezondheidsdienstenonderzoek voor het AARP Public Policy Institute, en merkte op dat een grote hoeveelheid bewijsmateriaal aantoonde dat Medicare-inschrijvers die betalen voor Deel D vermindert hun naleving van de voorgeschreven behandelingen wanneer ze het donutgat binnengingen.

"Het is te hopen dat het dichten van de dekkingskloof de kostengerelateerde niet-naleving zal helpen verminderen wanneer ingeschrevenen in dat deel van het deel D-voordeel vallen", zei Purvis in een e-mailinterview. "Het is echter belangrijk op te merken dat de snel stijgende prijzen van geneesmiddelen op recept ertoe hebben geleid dat sommige experts tot de conclusie zijn gekomen dat het dichten van de dekkingskloof niet noodzakelijkerwijs zal voorkomen dat ingeschrevenen hoge contante kosten ervaren."

Hoeveel betaal je in het gat?

De Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS, meldt dat de premies van deel D variëren afhankelijk van het inkomen en het geselecteerde specifieke plan. Voor 2020 betalen gehuwde paren die een gezamenlijk inkomen van $ 174.000 of minder melden op hun gezamenlijke belastingaangifte alleen hun abonnementspremie, terwijl degenen die tussen $ 174.001 en $ 218.000 verdienen $ 12,20 plus hun abonnementspremie maandelijks betalen. Joint filers met een gerapporteerd inkomen van $ 218.001 en $ 272.000 betalen $ 31,50 per maand naast hun premie, en degenen die een inkomen melden tussen $ 272.001 en $ 326.000 betalen $ 50,70 plus hun premie. Degenen die een gezamenlijk inkomen tussen $ 326.000 en $ 750.000 melden op hun belastingaangifte, betalen hun abonnementspremie plus $ 70 extra per maand, en de hoogste verdieners die $ 750.000 en meer verdienen, betalen $ 76,40 bovenop hun abonnementspremie. ¹

Verder hangt het bedrag dat individuele ingeschrevenen uit eigen zak betalen voor geneesmiddelen op recept af van de medicijnen die ze gebruiken en of die medicijnen zijn opgenomen in de lijst van gedekte medicijnen van hun verzekeraar, een formularium genoemd.

In 2018 werden in alle regio's op nationaal niveau 782 Deel D-geneesmiddelen op recept aangeboden aan begunstigden van Medicare; de meeste staten of regio's hebben er 20 of meer, volgens de Kaiser Family Foundation. ²

Niet alle Deel D-plannen bevatten een dekkingstekort. Sommige verbeterde alternatieve plannen, die doorgaans gepaard gaan met hogere premies, bieden verlaagde of geëlimineerde eigen risico's met verminderde kostendeling in het donutgat en/of de initiële dekkingsperiode. Maar ze betalen niet per se het volle tarief, of dekken alle drugs, zei Tidball. Senioren wordt aangeraden de plannen die ze overwegen zorgvuldig te onderzoeken om te bepalen of de hogere premie de prijs waard is.

Degenen met een beperkt inkomen en middelen kunnen ook hulp krijgen bij de dekking van Medicare Part A of B, of in aanmerking komen voor extra hulp om te betalen voor de dekking van Medicare-geneesmiddelen op recept.

De kosten laag houden

Terwijl het donutgat langzaam kleiner wordt, moeten senioren met aanzienlijke medicatiekosten elke stap nemen om hun contante kosten tot een minimum te beperken.

Dat begint met een grondige herziening van de plannen die in hun gebied beschikbaar zijn. Tijdens de open inschrijving van 15 oktober tot 7 december in 2020 moeten ingeschrevenen er zeker van zijn dat de medicijnen die ze gebruiken volgend jaar onder hun huidige plan blijven vallen en dat alle nieuwe medicijnen die hun arts heeft besproken, ook binnen het formularium van het medicijnplan vallen.

Veel plannen categoriseren medicijnen in verschillende prijsgroepen of niveaus. Ze kunnen in een bepaald jaar medicijnen toevoegen aan of aftrekken van hun formularium, dus alleen omdat een plan vorig jaar voor een ingeschrevene werkte, betekent dit niet noodzakelijk dat het volgend jaar ook zo zal zijn. Als de medicijnen die ze hebben voorgeschreven niet zijn opgenomen in het formularium van hun plan, of als ze geen dekking voor hun medicatie kunnen vinden in een beschikbaar deel D-plan, zei Tidball dat senioren mogelijk een uitzondering kunnen aanvragen. "Het proces van het maken van een formulariumuitzondering varieert van plan tot plan en het kost tijd", zei hij. "Het heeft ook de hulp van een arts nodig."

Kijk ook naar uw premie en eigen risico. Als de premie van uw abonnement is gestegen, vergelijkt u dan met een vergelijkbaar abonnement dat minder kost. Onthoud:het plan met de laagste premie is niet per se het beste koopje. U kunt in totaal lagere kosten maken door een abonnement te kiezen met een hoger eigen risico en een lagere premie, of omgekeerd.

"Het kiezen van dekking voor geneesmiddelen op recept is sterk geïndividualiseerd", zei Purvis. "AARP beveelt ten zeerste aan dat alle ingeschrevenen voor Deel D hun planopties van jaar tot jaar evalueren en de beste keuze maken voor hun huidige gezondheidsbehoeften."

Vergeet bij het bekijken van de beschikbare plannen niet naar het apotheeknetwerk van elk plan te kijken. De meeste hebben apotheken in het netwerk, waar ingeschrevenen medicijnen krijgen tegen lagere kosten, maar sommige gebruiken ook een 'voorkeursapotheek', waar ze het laagst beschikbare tarief hebben onderhandeld. Zorg ervoor dat de gewenste apotheek dicht bij huis is.

Andere manieren om te besparen:Vraag waar mogelijk generieke medicijnen aan. "We raden ingeschrevenen altijd aan om met hun zorgverlener of apotheker te praten om te zien of er goedkopere, maar even effectieve behandelalternatieven beschikbaar zijn", zei Purvis. "Ingeschrevenen willen misschien ook hun zorgverlener vragen om alle voorgeschreven medicijnen die ze nemen te bekijken om te zien of sommige van hen kunnen worden afgebouwd of zelfs helemaal kunnen worden stopgezet."

Medicare stelt voor dat begunstigden die moeite hebben om de kosten van medicatie te dekken, ook contact opnemen met het Pharmaceutical Assistance Program om te bepalen of er financiële hulp bestaat voor de medicijnen die ze nodig hebben. Veel staten en de Amerikaanse Maagdeneilanden bieden ook hulp aan inwoners met een laag inkomen die moeite hebben om medicijnen op recept te betalen.

Als het gaat om lagere kosten voor geneesmiddelen op recept, draait het allemaal om een ​​slimme consument.

"Ik wil niet dat mensen zich zorgen maken over het donutgat als dat niet nodig is", zei Tidball. "Als je in de eerste plaats het juiste plan kiest, kunnen ze helemaal niet in het donutgat vallen."

Senioren die geneesmiddelen op recept kopen, moeten ook hun maandelijkse 'verklaring van voordelen' of EOB-melding van hun verzekeringsplan bekijken, waarin staat hoeveel ze tot nu toe hebben uitgegeven. Als ze denken dat ze de dekkingskloof hebben bereikt en ze niet de korting krijgen waarop ze recht hebben op gedekte merknaamrecepten, moeten ze met hun geneesmiddelenplan werken om ervoor te zorgen dat hun gegevens correct zijn. Als hun medicijnplan het niet eens is, krijgen ze een korting en kunnen ze in beroep gaan. Hulp is beschikbaar via hun State Health Insurance Assistance Program (SHIP) of door te bellen naar 1-800-MEDICARE.

Dit artikel is oorspronkelijk gepubliceerd in juli 2018. Het is bijgewerkt.