Of u nu uw zorgverzekering via uw werkgever afsluit of uw eigen dekking aanschaft, de kosten van premies zijn niet het enige waarmee u rekening moet houden bij het budgetteren van zorgkosten. Eigen risico's, co-assurantie en copays zijn drie belangrijke componenten van de ziektekostenverzekering die helpen bepalen hoeveel u uiteindelijk betaalt voor medische kosten. Om in te schatten hoeveel uw gezondheidszorg zal kosten, is het belangrijk om te begrijpen hoe eigen risico, co-assurantie en copays werken.

Wat is een eigen risico voor een ziektekostenverzekering?

Verzekeringspremies zijn wat u betaalt voor uw ziektekostenverzekering, zelfs als u er geen gebruik van maakt. Uw eigen risico is het bedrag dat u uit eigen zak moet betalen voor medische kosten voordat uw verzekering begint te delen in de kosten. (Premies tellen niet mee voor uw eigen risico.) Verzekeringsplannen hebben vaak een jaarlijks eigen risico voor gezondheidszorg en een ander voor voorgeschreven medicijnen. Verzekeringsplannen met lagere premies hebben doorgaans hogere eigen risico's en vice versa.

Als u naar de dokter gaat en uw eigen risico nog niet hebt voldaan, moet u mogelijk de volledige kosten van het bezoek zelf betalen. Maar laat angst voor een enorme medische rekening u er niet van weerhouden om naar de dokter te gaan:veel verzekeringsplannen dekken bepaalde diensten zonder dat u eerst een eigen risico hoeft te betalen. (Als u services wilt zien waarvoor het eigen risico niet van toepassing is, leest u de uitleg van uw verzekeringspolis over de voordelen.)

Kiezen voor in-netwerk vs. buiten het netwerk zorgverleners hebben ook invloed op uw kosten. De meeste zorgverzekeringsplannen maken gebruik van een soort netwerk van providers:een goedgekeurde lijst van artsen, ziekenhuizen, klinieken, apotheken en andere zorgverleners die een contract hebben met of beheerd worden door de verzekeraar. Diensten van in-netwerk (of "voorkeurs") providers zijn gedekt; diensten van externe providers worden in mindere mate of helemaal niet gedekt. (Er zijn over het algemeen uitzonderingen voor spoedeisende zorg.) Organisaties voor gezondheidsonderhoud (HMO's) en exclusieve providerorganisaties (EPO's) dekken bijvoorbeeld alleen providers binnen het netwerk. Preferred Provider Organizations (PPO's) en Point-of-Service (POS)-abonnementen dekken providers buiten het netwerk, maar betalen meer als u providers binnen het netwerk gebruikt.

Volgens de wet moeten alle plannen die worden verkocht via Healthcare.gov of de verzekeringsmarktplaats van uw staat, en vele andere plannen, de volledige kosten dekken van bepaalde preventieve zorg van aanbieders in het netwerk. In andere gevallen moet u mogelijk een copay of co-assurantie betalen, maar hoeft u niet de volledige kosten van medische zorg te betalen.

Verzekeringsplannen die gedeeltelijke kosten van zorg buiten het netwerk dekken, hebben over het algemeen aparte eigen risico's, eigen maxima, copays en co-assurantietarieven voor externe providers. Deze kunnen aanzienlijk hoger zijn dan de kosten voor zorg in het netwerk.

Gelukkig zijn er grenzen aan hoeveel u moet betalen voor gezondheidszorg. De meeste ziektekostenverzekeringen stellen een maximum uit eigen zak , wat het hoogste is dat u in één jaar uit eigen zak betaalt voor gezondheidszorg binnen het netwerk (inclusief copays, co-assurantie en eigen risico). Zodra u dat maximum bereikt, dekt de verzekering al uw zorgkosten voor de rest van dat jaar. De federale wet beperkt de eigen maxima die verzekeringsmaatschappijen kunnen instellen. Voor 2022 zijn de limieten $ 8.700 voor een persoon en $ 17.400 voor een gezin. Als een gezinslid bijvoorbeeld $ 8700 aan eigen zorgkosten heeft, wordt de gezondheidszorg van die persoon de rest van het jaar volledig gedekt door de verzekering. Zodra het totaal van de contante kosten van uw gezinsleden $ 17.400 bereikt, is de gezondheidszorg van iedereen de rest van het jaar volledig gedekt, zelfs als niemand $ 8.700 aan gezondheidszorg heeft uitgegeven.

Wat is muntenverzekering?

Coinsurance is het percentage van de zorgkosten dat u moet betalen. In een plan met 20% co-assurantie, bijvoorbeeld, bent u verantwoordelijk voor 20% van de kosten van uw zorg, en de verzekeringsmaatschappij handelt de resterende 80% af. Verzekeringsplannen hebben over het algemeen verschillende co-assurantiepercentages voor aanbieders binnen het netwerk versus buiten het netwerk. Lage verzekeringspremies betekenen vaak een hogere co-assurantie, en vice versa.

Omdat voor de meeste plannen uw eigen risico moet worden voldaan voordat co-assurantie wordt gebruikt, tellen co-assurantiebetalingen over het algemeen niet mee voor uw eigen risico. (Ze tellen wel mee voor uw eigen maximum.) Sommige diensten kunnen echter worden gedekt door co-assurantie zonder uw eigen risico te voldoen, en sommige soorten preventieve zorg zijn voor 100% gedekt. Als uw verzekering een bepaald type zorg niet dekt, betaalt u het volledige bedrag tot het maximale eigen risico.

Wat is een copay?

Een copay is een vast bedrag dat u betaalt voor bepaalde vormen van zorg. Als uw plan bijvoorbeeld een copay van $ 40 heeft voor het bezoeken van uw huisarts, betaalt u $ 40 en de verzekeringsmaatschappij betaalt de rest. Sommige verzekeringsplannen kunnen zowel co-assurantie als copays gebruiken, afhankelijk van het type service.

Veel gezondheidszorgdiensten worden gedekt door copays, zelfs als u uw eigen risico niet hebt voldaan. Sommige preventieve zorgdiensten hebben geen eigen bijdrage en zijn voor 100% gedekt. Copays tellen mee voor uw eigen maximum, maar tellen meestal niet mee voor uw eigen risico; controleer je abonnementsgegevens om zeker te zijn.

Hoe werken copays, eigen risico's en co-assurantie samen?

Stel dat u alleenstaand bent met een ziektekostenverzekering met een jaarlijks eigen risico van $ 3.700, een copay van $ 40 voor een doktersbezoek, 20% co-assurantie en een eigen risico van $ 6.500. Je gaat naar de dokter en betaalt $40 om ze te zien. De dokter zegt dat je geopereerd moet worden; u wordt drie dagen in het ziekenhuis opgenomen en ontvangt een rekening van $ 30.000. Hoe werkt de betaling?

Uw copay telde niet mee voor uw eigen risico, dus u moet de eerste $ 3.700 van de rekening uit eigen zak betalen om aan uw eigen risico te voldoen. Nu is uw co-assurantie van toepassing, dus u moet 20% van de resterende $ 26.300 betalen totdat uw totale uitgaven het contante maximum van $ 6.500 bereiken. In dit geval betaalt u $ 2.800 van de resterende rekening ($ 6.500 minus de $ 3.700 die u al hebt betaald). Uw verzekering betaalt de rest van de ziekenhuisrekening. Totale kosten:$6.500.

Nadat u het ziekenhuis hebt verlaten, moet u verschillende recepten invullen, die normaal gesproken een eigen bijdrage van $ 40 per stuk zouden hebben. Omdat u echter uw eigen maximumbedrag heeft bereikt, betaalt uw ziektekostenverzekering al uw gedekte ziektekosten voor de rest van het jaar, dus u bent niets verschuldigd voor de medicatie.

Waar het om gaat

Zonder ziektekostenverzekering kan een dure medische crisis uw bankrekeningsaldo decimeren. Als u problemen heeft met het betalen van de rekening, kan dit uw credit score schaden. Zorg ervoor dat u begrijpt wat uw ziektekostenverzekering dekt en wat uw financiële verantwoordelijkheden zijn om verrassingen te voorkomen.

U kunt mogelijk uw zorgkosten verlagen door een fiscaal voordelig spaarplan te gebruiken, zoals een ziektekostenvergoedingsregeling (HRA), een flexibele uitgavenrekening (FSA) of een gezondheidsspaarrekening (HSA) om gekwalificeerde medische kosten te helpen betalen. Als u de dekking van uw ziektekostenverzekering begrijpt, kunt u er het maximale uit halen en zowel u als uw financiën in goede conditie houden.