Het kopen van een langdurige zorgverzekering is meestal een slimme manier om uw financiën en uw gezin te beschermen tegen de mogelijk enorme zorgkosten. Maar nadat u jarenlang premie hebt betaald, wilt u niet dat de verzekeringsmaatschappij u - of uw kinderen - lastigvalt wanneer u een claim indient.

Zelfs als de verzekeringsmaatschappij uiteindelijk uitkeert, kan het claimproces traag en ingewikkeld zijn. Het is gemakkelijk om fouten te maken die de uitbetaling kunnen vertragen of in gevaar brengen. En de persoon die de polis gewoonlijk heeft gekocht, is niet degene die de claim indient.

Een veel voorkomend knelpunt is de wachttijd. Sommige polissen kennen een wachttijd van nul dagen voor thuiszorg en een langere wachttijd voor verpleeghuizen en begeleid wonen. De kleine lettertjes kunnen zelfs de experts doen struikelen. Jennifer Burnham-Grubbs is medeoprichter van Quantum Insurance Services in Los Angeles. Haar schoonvader, Carroll Lam, die onlangs op 84-jarige leeftijd stierf, kocht een polis toen hij begin vijftig was. Na een hartaanval had hij hulp nodig bij verschillende activiteiten van het dagelijks leven. Zijn vrouw, Donna, 72, had de zorg verleend, maar het werd steeds moeilijker en ze realiseerden zich dat zijn langdurige zorgpolis professionele zorgverleners kon betalen.

De polis had een wachttijd van 60 dagen. Jennifer dacht dat dit betekende dat het 60 dagen nadat de verzekeraar zei dat hij in aanmerking kwam voor zorg zou uitbetalen, zou beginnen, zelfs als Donna degene was die voor hem zorgde. Maar de polis telde alleen de weken waarin hij minimaal twee uur zorg kreeg van een door de staat gecertificeerde zorgverlener. "Dat was een eye-opener", zegt Burnham-Grubbs. "Nu we er dichtbij zijn geweest, zien we de nuances uit de eerste hand."

In veel gevallen zijn er 20 jaar of meer verstreken tussen het kopen van de polis en het gebruik van de uitkeringen - en in die tijd kunnen de soorten zorg en regels voor nieuwe polissen zijn veranderd. Bonnie Burns, van California Health Advocates, werkte met een vrouw die een woonzorgcentrum overwoog met een geheugenafdeling voor haar moeder, die aan dementie leed. Maar omdat dergelijke faciliteiten niet bestonden toen ze de polis 20 jaar geleden kocht, werd de claim aanvankelijk afgewezen. Burns hielp haar een beroep te doen op de verzekeraar, wat aantoonde dat de geheugenzorgeenheid voldeed aan de licentie- en zorgvereisten van de polis, en dat de verzekeraar uiteindelijk de claim betaalde.

De volgende stappen kunnen ervoor zorgen dat uw claim voor langdurige zorg soepel verloopt voor uzelf of uw familielid, en u kunt terugvechten als u problemen ondervindt om uw claim uitbetaald te krijgen.

Bekijk het beleid met uw volwassen kinderen. Het is belangrijk om uw volwassen kinderen (of een andere persoon die u vertrouwt) op de hoogte te stellen van uw langdurige zorgverzekering lang voordat u deze moet gebruiken, terwijl u meestal niet in staat bent om de claim zelf af te handelen. Geef uw volwassen kinderen een kopie van de polis en laat hen weten hoe ze de claim moeten starten. Zorg ervoor dat ze de contactgegevens hebben van de claimafdeling van de verzekeringsmaatschappij en de agent die u de polis heeft verkocht.

Bekijk samen met hen de vereisten voor het ontvangen van uitbetalingen, zodat ze een oogje kunnen houden als u hulp nodig heeft bij activiteiten van het dagelijks leven of als u cognitief gehandicapt raakt. Ontdek welke documentatie de verzekeraar nodig heeft om de claim namens u af te handelen, zoals een volmacht en HIPAA-autorisatie.

Lees ook over de speciale rechten die uw vertegenwoordiger in uw land kan hebben. In Pennsylvania is een verzekeraar bijvoorbeeld verplicht om niet alleen de verzekerde, maar ook de gemachtigde te informeren, zegt Carolyn Morris, directeur van het Consumer Services Bureau voor de Pennsylvania Insurance Department. "Die persoon moet actief betrokken zijn bij wat er gaande is, moet het beleid herzien en ervoor zorgen dat er begrip is van de algemene voorwaarden."

Als u geen kinderen of familieleden in de buurt heeft, kunt u een geriatrische zorgmanager of een andere professional kiezen die u kan helpen wanneer dat nodig is.

Neem contact op met de verzekeraar voordat u een zorgaanbieder of instelling kiest. Enkele van de grootste problemen doen zich voor wanneer mensen een faciliteit of thuiszorgmedewerker kiezen voordat ze weten wat de vereisten van het beleid zijn. Sommige oudere polissen dekken verpleeghuiszorg, maar niet begeleid wonen of thuiszorg. Sommige die thuiszorg dekken, betalen alleen een gediplomeerde zorgverlener die met een instantie werkt.

Nadat haar 92-jarige moeder moeite had met lopen en voor zichzelf kon zorgen, kreeg Ellen Penske (niet haar echte naam) van de verzekeraar te horen dat de uitkering zou ingaan na een wachttijd van 90 dagen, zolang haar moeder tenminste één keer zorg kreeg een week in die tijd. Penske, die in Noord-Californië woont - zo'n 650 mijl van haar moeder - documenteerde de zorg die haar moeder in die drie maanden van verschillende zorgverleners ontving. Maar ze wist niet dat de zorgverleners een vergunning nodig hadden totdat de verzekeraar haar vertelde dat de zorg niet meetelde voor de wachttijd. "Geen van die eerste drie maanden telde", zegt ze. "Het was erg frustrerend."

Het is nooit te vroeg om contact op te nemen met de verzekeringsmaatschappij en vragen te stellen. "Zelfs als je nog niet zeker weet of je een claim hebt, kun je het beste de verzekeringsmaatschappij op de hoogte stellen en vertellen wat er aan de hand is", zegt Mike Ashley, van Senior Benefits Consultants, in Prairie Village, Kansas. De verzekeraar kan het uitleggen de vereisten en kan u zelfs helpen bij het vinden van zorgverleners of faciliteiten in uw omgeving die hiervoor in aanmerking komen.

Begrijp hoe u in aanmerking komt voor uitkeringen. De meeste polissen voor langdurige zorg die sinds 1997 zijn verkocht, worden uitbetaald als u substantiële hulp nodig heeft bij twee van de zes activiteiten van het dagelijks leven (baden, aankleden, naar het toilet gaan, verplaatsen, eten en continentie) of als u een ernstige cognitieve stoornis heeft en aanzienlijke overzicht. Maar oudere polissen kunnen andere criteria hebben, zoals eerst een ziekenhuisopname van drie dagen. De documentatie kan gedetailleerd en ingewikkeld zijn en kan per bedrijf en per beleid verschillen.

Genworth heeft bijvoorbeeld een online declaratieportaal waar u de informatie kunt indienen en vervolgens kunt praten met een intake-specialist, die de claim start en vervolgens een verpleegkundige stuurt voor een onderzoek. (Sommige andere verzekeraars vereisen veel faxen.) "Normaal gesproken regelen we dat een verpleegkundige naar de verzekerde gaat om de functionele capaciteiten, cognitieve status, persoonlijke behoeften en omgeving van de verzekerde te beoordelen om ons te helpen bepalen of iemand in aanmerking komt voor een uitkering", zegt Leonard Savini, vice-president van claims voor langdurige zorg bij Genworth. "Op basis van deze beoordeling kunnen we medische informatie opvragen bij artsen."

Zorg ervoor dat de arts de vereiste informatie indient. "Ga de documentatie ophalen en zorg ervoor dat de providers deze verstrekken", zegt Leslie Pierce, hoofd van de gezondheidsafdeling van het Bureau of Consumer Services van de Pennsylvania Insurance Department. "Vertragingen in het claimproces zijn soms aan de kant van de provider."

De diagnose is belangrijk, maar dat is niet echt waar verzekeraars naar op zoek zijn, zegt Ashley. "Ze kijken of je substantiële hulp nodig hebt bij de activiteiten van het dagelijks leven of substantiële supervisie met cognitieve stoornissen." Hij raadt gezinsleden aan om de hulp die hun ouders nodig hebben of bewijzen van cognitieve stoornissen te documenteren.

Uw verzekeringsmakelaar kan misschien helpen, zoals Sheila Malina en haar moeder, Gloria Schwartz, ontdekten. Schwartz, 88, kreeg problemen met mobiliteit na een hartoperatie en andere gezondheidsproblemen, en Malina vroeg haar om te overwegen om van haar huis in Wisconsin naar een begeleid wonende instelling in de buurt van haar in Illinois te verhuizen. Ze groeven de langdurige zorgpolis op die Gloria 20 jaar geleden van CNA kocht om meer te weten te komen over de vereisten om een ​​uitkering te krijgen. "In het begin konden we de polis niet vinden en waren de voorwaarden moeilijk te begrijpen", zegt Malina.

Malina nam contact op met MAGA Ltd., de verzekeringsmakelaardij in Bannockburn, Illinois, waar haar moeder de polis oorspronkelijk had gekocht. Jolene Winter van MAGA werd hun pleitbezorger, legde de details van de polis uit en hielp hen bij het navigeren door het claimproces. "Jolene zei dat ze naar haar kantoor moest komen en we zullen ervoor zorgen dat elke pagina correct wordt ingevuld", zegt Malina. "Elke fout of omissie kan de claim maanden vertragen."

Vraag hoe de wachttijd werkt. Bij langdurige zorgpolissen geldt een wachttijd (doorgaans 30, 60 of 90 dagen) waarbij u zelf zorg moet betalen voordat de polis tot uitkering komt. Maar de definitie van deze "eliminatieperiode" kan per beleid sterk verschillen.

Sommige polissen kennen een wachttijd van nul dagen voor thuiszorg en een langere wachttijd voor verpleeghuizen en begeleid wonen. En ze kunnen verschillende vereisten hebben voor wat telt. Zo beginnen polissen met een afschaffingsperiode "kalenderdag" te tikken zodra u aan de voorwaarden voor uitkeringen voldoet. Maar sommige polissen tellen alleen "servicedagen" - de dagen dat u zorg ontvangt - of hebben elke week een bepaalde hoeveelheid zorg nodig om te tellen.

Zorg ervoor dat u geld beschikbaar heeft om de zorg te betalen tijdens de eliminatieperiode, en mogelijk een paar maanden daarna terwijl de claim wordt goedgekeurd. Lees meer over de snelste manier waarop de verzekeraar het geld kan verzenden.

Ontdek welk papierwerk vereist is. De meeste polissen vereisen veel doorlopend papierwerk om de claim te blijven betalen, en de details verschillen per polis. "Veel polissen vereisen dat bewijs van gemaakte kosten wordt ingediend voordat terugbetaling wordt gedaan", zegt Savini. Hij adviseert polishouders om samen te werken met de zorgverlener of instelling om ervoor te zorgen dat alle ingediende nota's alle benodigde informatie bevatten, zoals het soort zorg dat is verleend en welke activiteiten van het dagelijks leven erbij betrokken waren.

Hulp bij vertragingen. "Als er een uitdaging is met een claim, is mijn advies om uw agent uw advocaat te laten zijn", zegt David Eisenberg, een verzekeringsmakelaar in Los Angeles. De agent (als u die heeft) begrijpt hoe hij door het claimproces van de verzekeringsmaatschappij moet navigeren en kan helpen om een ​​claim sneller goedgekeurd te krijgen. Of misschien kunt u een andere instantie betalen om u te helpen met uw claim. Mensen die hun polis bijvoorbeeld ergens anders hebben gekocht, kunnen MAGA $ 1.500 of meer betalen om hun geregistreerde vertegenwoordiger te worden en hun claim af te handelen.

De ladder opgaan bij de verzekeringsmaatschappij kan ook helpen. Bij Simone Gells vader werd op 71-jarige leeftijd de ziekte van Alzheimer vastgesteld en uiteindelijk verhuisde hij naar een instelling voor begeleid wonen. Gell huurde extra verzorgers in om het verplegend personeel aan te vullen en hem 24 uur per dag te helpen, totdat hij op 80-jarige leeftijd stierf. Na een vertraging bij het ontvangen van betalingen van zijn verzekeraar, John Hancock, belde Gell het kantoor van de CEO en werd in contact gebracht met een senior operations manager, die ontdekte dat de controles vertraging hadden opgelopen omdat de faciliteit de claiminformatie niet snel doorstuurde. Als ze daarna vertraging hadden, nam de operations manager contact op met de faciliteit om de juiste informatie te krijgen en de claim snel te laten verwerken.

Uw staatsverzekeringsafdeling kan ook helpen het proces te versnellen en antwoorden van de verzekeraar te krijgen. In Pennsylvania moeten verzekeraars u binnen 30 dagen na indiening op de hoogte stellen van de status van uw claim en u vervolgens elke 45 dagen bijwerken. Vertraging is de meest voorkomende klacht die de afdeling ontvangt over claims voor langdurige zorg. Zoek uw verzekeringsafdeling op naic.org/map.

Beleid dat problemen voorkomt

Enkele belangrijke bepalingen in uw polis kunnen u helpen claimproblemen te voorkomen of tot een minimum te beperken.

Brede dekking voor verpleeghuizen, begeleid wonen en thuiszorg. Sommige polissen dekken alleen erkende thuiszorgverleners die met een bureau werken, maar bij andere kunt u iemand inhuren die geen familie van u is, en die aanbieders vragen mogelijk veel minder. Sommige polissen betalen uit zolang u aan de voorwaarden voor een uitkering voldoet, ongeacht wie de zorg verleent.

Een "kalenderdag" eliminatieperiode. Een polis met deze opheffingsperiode start de klok zodra u in aanmerking komt voor zorg en kan veel sneller beginnen met uitbetalen dan een polis met een "servicedag"-uitloopperiode, die alleen de dagen telt dat u zorg ontvangt. Dat is vooral belangrijk als u slechts een paar dagen per week thuiszorg nodig heeft. Sommige polissen hebben een wachttijd van nul dagen voor thuiszorg en een langere wachttijd voor verpleeghuizen of begeleid wonen, waardoor claims voor thuiszorg veel minder gecompliceerd kunnen worden.

Minder documentatie. Lees meer over het papierwerk dat nodig is om een ​​claim in te dienen en voort te zetten. Sommige verzekeraars eisen dat zorgverleners om de paar weken zorgnota's sturen om de claim te kunnen blijven betalen en u de kosten te vergoeden. Anderen betalen gewoon uit als u voldoet aan de uitkeringstriggers, en vervolgens beslist u hoe u het geld besteedt. Deze "vrijwaringspolissen" komen minder vaak voor, maar vereisen geen doorlopende documentatie.

Een kortere wachttijd. U kunt premie besparen door een langere wachttijd te hebben, maar u zult eerst veel geld uit eigen zak moeten betalen. Een wachttijd van 60 of 90 dagen is vaak een goede balans.

Hoe terug te vechten

Als de verzekeraar de claim afwijst, zoek dan eerst uit waarom. Het kan zijn dat een provider niet de juiste papieren heeft opgestuurd of dat u niet aan de vereisten van de polis hebt voldaan. Lees meer over uw beroepsrechten in uw land, die meestal in de ontkenningsbrief moeten worden vermeld. In Pennsylvania heeft u bijvoorbeeld het recht om een ​​intern beroep aan te vragen na een afgewezen claim en vervolgens om een ​​externe onafhankelijke beoordeling.

Documenteer de namen en titels van iedereen die betrokken is bij de discussie wanneer er een claim wordt afgewezen, "wat ons helpt als ze een klacht indienen", zegt Carolyn Morris van de verzekeringsafdeling van Pennsylvania.

Uw State Health Insurance Assistance Program kan ook nuttig zijn (ga naar shiptacenter.org). Sommige staatsprogramma's richten zich alleen op Medicare, maar sommige helpen ook bij langdurige zorg.