Een medische schaderatio (MLR) is een berekening die aangeeft hoeveel van de nettopremies van een verzekeraar naar het betalen van claims gaan. Zorgverzekeraars verdienden vorig jaar 816 miljard dollar aan premies, maar ze kunnen dat geld niet zomaar ergens aan uitgeven. De Affordable Care Act (ACA) vereist dat een minimumpercentage van die premies wordt besteed aan het dekken van medische verzekeringsclaims en het bieden van waarde aan deelnemers aan het gezondheidsplan. Verzekeraars zijn verplicht hun MLR's te rapporteren om te bepalen of ze aan de minimumvereiste hebben voldaan.
De medische schaderatio van uw verzekeraar kan belangrijke gevolgen voor u hebben, aangezien de verzekeraar moet u elk jaar een korting geven als het niet aan de minimumvereiste voldoet. Dit is wat u moet weten over hoe de ratio wordt berekend, de gerelateerde regels voor verzekeraars en wat dit allemaal voor u betekent.
De medische schaderatio van een verzekeraar is over het algemeen het bedrag dat hij uitgeeft aan claims en andere uitgaven die de kwaliteit van de gezondheidszorg verbeteren, gedeeld door de nettopremies die worden ontvangen van de deelnemers aan de gezondheidsplannen:
MLR =Claimkosten + uitgaven voor kwaliteitsverbetering ÷ ontvangen premies
Om ervoor te zorgen dat de uitgaven van een verzekeraar worden aangemerkt als verbetering van de kwaliteit van zijn gezondheidszorg, ze moeten leiden tot meetbaar betere patiëntresultaten, veiligheid of welzijn. Dat kan bijvoorbeeld zijn:
De medische verliesratio wordt soms de 80/20-regel genoemd . Dit komt doordat verzekeraars minimaal 80% van hun netto premie moeten besteden aan zorgclaims en kwaliteitsverbeteringen. De overige 20% kan worden besteed aan overhead-, administratie- en marketingkosten. De minimaal vereiste medische schaderatio is 80% voor individuele en familiale gezondheidsplannen en kleine groepsplannen (minder dan 50 werknemers). Voor grote groepsplannen (meestal 51 of meer werknemers), is de minimaal vereiste MLR 85%.
De minimale vereisten voor de medische schaderatio zijn bedoeld om verzekeraars verantwoordelijk te houden voor hoe ze de premies voor de ziektekostenverzekering besteden en om de kosten van de ziektekostenverzekering laag te houden. Meer in het bijzonder proberen deze vereisten een limiet te stellen aan de winsten en administratieve kosten van verzekeringsmaatschappijen.
Voorafgaand aan de ACA hadden veel staten individuele vereisten voor de medische verliesratio, maar deze waren eenvoudiger gedefinieerd:betaalde claims gedeeld door ontvangen premies. Tegenwoordig stelt de ACA verzekeraars in staat om aanpassingen door te voeren voor uitgaven voor kwaliteitsverbetering van de gezondheidszorg, belastingen en licentie- en regelgevende vergoedingen.
Misschien wil je de medische schaderatio van je verzekeraar opzoeken om te zien als u een korting krijgt of ervoor zorgt dat deze aan de minimumvereisten voldoet. U kunt dit doen op de website van Centers for Medicare &Medicaid Services (CMS) met behulp van hun MLR-zoektool. De tool biedt een spreadsheet met details over de berekening van de verhouding.
Voer het gewenste rapportagejaar in (het jaar waarin de verzekeringsmaatschappij het rapport over de medische verliesratio), de naam van uw verzekeringsmaatschappij en uw staat of gebied. U kunt dan zoeken op abonnementstype (zoals individueel, kleine groep of grote groep).
Hier zijn bijvoorbeeld de 2019-berekeningen voor de grote Kaiser Permanente Insurance Company groepsabonnement in Californië:
In dit geval voldoet Kaiser Permanente aan de minimale vereisten voor een medisch verliespercentage.
Zoals hierboven vermeld, als verzekeraars niet voldoen aan de minimale MLR-vereiste, zijn ze verplicht om hun polishouders kortingen te geven. Stel u bijvoorbeeld voor dat uw verzekeringsmaatschappij een gemiddelde medische schaderatio van 75% had voor zijn kleine groepsplannen (onthoud dat de vereiste minimale MLR voor deze plannen 80% is). Dit betekent dat het verplicht zou zijn om kortingen aan polishouders te verstrekken.
Over het algemeen worden kortingen berekend door het procentuele verschil tussen de vereiste MLR en de gerapporteerde (in dit geval 80% minus 75%) door de totale ontvangen jaarlijkse premies (exclusief belastingen en vergoedingen). Dus als uw verzekeraar in 2020 een nettopremie van $ 10 miljoen zou ontvangen, betekent dit dat hij een nettokorting van $ 500.000 zou moeten verstrekken die over de polishouders zou worden verdeeld:
5% x $ 10.000.000 =$ 500.000
Als uw zorgverzekeraar niet voldoet aan de minimaal vereiste medische schaderatio , kunt u of uw werkgever een tegemoetkoming krijgen. Kortingen kunnen op een van de volgende manieren worden uitgegeven:
Als u of uw werkgever in aanmerking komt voor een korting, moet de verzekeraar laat het je voor 1 augustus weten. Als u een individuele verzekeringspolis heeft, ontvangt u uw korting rechtstreeks, maar als uw plan wordt gesponsord door uw werkgever, ontvangt deze waarschijnlijk de korting. Uw werkgever zal u ofwel een deel van de korting betalen via een van de hierboven genoemde methoden, of het geld gebruiken om verbeteringen aan het gezondheidsplan door te voeren waarvan alle werknemers profiteren.
Kortingen zijn niet alleen gebaseerd op claims die verband houden met uw polis. Als de claims voor alle polissen die vergelijkbaar zijn met die van u in uw land onder het vereiste MLR-percentage vallen, ontvangt u waarschijnlijk een korting. Als de claims hoger waren dan het vereiste MLR-percentage, doet u dat niet.
Bovendien zijn kortingen niet alleen gebaseerd op het MLR-percentage van een verzekeraar voor een enkel jaar. Sinds 2014 verplicht de wet verzekeraars om kortingen toe te kennen op basis van hun voortschrijdende gemiddelde medische schaderatio van de afgelopen drie jaar.