Organisaties voor gezondheidsonderhoud, of HMO's, bieden contractueel gedefinieerde medische diensten aan individuele patiënten in de VS. Advocaten wijzen erop dat HMOS patiënten superieure zorg kan bieden tegen een gereduceerde prijs. Critici merken op dat patiënten mogelijk niet de zorg krijgen die ze nodig hebben vanwege restrictieve contracten en de beperkte toegang tot de beste specialisten en ziekenhuizen.

Vier verschillende soorten HMO-plannen bieden medische zorg, variërend van uitgebreide en exclusieve medische zorg tot zorg die - vanuit het perspectief van de patiënt - misschien niet veel verschilt van de traditionele individuele patiënt-artsrelatie. Deze omvatten het personeelsmodel, groepsmodel, netwerkmodel en HMO's van zelfstandige praktijkverenigingen.

Wat is een HMO?

Een HMO is een uitgebreid systeem voor de levering van medische diensten dat zowel ziekenhuis- als artsendiensten biedt tegen een vooruitbetaalde, vaste vergoeding. Een typische HMO, Kaiser Permanente's Senior Advantage Plan, biedt de meeste Medicare-patiënten uitgebreide zorg, inclusief ziekenhuisopname, voor de kosten van de Medicare Part B-premie. Patiënten met een hoog inkomen betalen gemiddeld meer. De meeste poliklinische bezoeken kosten van ​$0 tot $40 ​ elk.

HMO's verschillen van een ander type ziektekostenverzekering, die voorkeursaanbiedersorganisaties of PPO's worden genoemd. Deze plannen zullen patiënten financiële prikkels geven om medische zorg te zoeken binnen een netwerk van zorgverleners, maar leden ook in staat stellen om tegen hogere kosten medische diensten buiten het netwerk te verkrijgen. Patiëntenzorg binnen het netwerk kost aanzienlijk minder dan zorg buiten het netwerk. Anthem en CIGNA zijn twee van de grootste Amerikaanse PPO's.

Personeelsmodel HMO

Personeelsmodel HKD heeft zorgverleners direct in dienst en is vaak eigenaar van de zorgvoorzieningen van HKD. Personeelsmodel HMO's behandelen alleen hun eigen leden, maar patiënten kunnen doorverwezen worden als ze iets nodig hebben dat de interne zorgverleners niet kunnen bieden. Kaiser Permanente's Senior Advantage HMO is een personeelsmodel HMO.

Groepsmodel HMO

Een groepsmodel HKD legt contractuele relaties aan met een of meer groepsgeneeskundige praktijken, die primair de leden van het groepsmodel HKD behandelen. Iets minder dan de helft van de HMO's van het groepsmodel contracteert ook ziekenhuisdiensten.

Netwerkmodel HMO

Een netwerkmodel HMO is vergelijkbaar met een groepsmodel HMO doordat beide typen medische diensten voor hun leden contracteren vanuit een of meer groepspraktijken. Het verschil tussen beide is dat de praktijkgroepen die een overeenkomst hebben met groepsmodel HKD's primair de leden van dat groepsmodel HKD behandelen. Medische praktijkgroepen die een contract hebben met netwerk HMOS, kunnen daarentegen een aanzienlijk percentage van de zorg verlenen aan patiënten die geen lid zijn van het netwerk. Vanuit het perspectief van de patiënt is het verschil tussen deze twee HMO-types misschien niet duidelijk.

Independent Practice Association (IPA) HMO

Een zelfstandige praktijkvereniging HMO kan geneeskundige diensten voor haar leden contracteren met individuele artsen of met een vereniging die individuele artsen vertegenwoordigt. In beide gevallen werken de artsen over het algemeen alleen in de praktijk en verlenen ze meestal medische diensten aan veel andere patiënten die geen lid zijn van de IPA HMO. Nogmaals, vanuit het perspectief van de patiënt zijn de verschillen tussen een IPA HMO, een netwerkmodel HMO en een groepsmodel HMO misschien niet duidelijk.