Medicare-dekking, met name deel D, is nogal complex. Jarenlang werden de potentiële voordelen van dit programma overschaduwd door het 'donutgat'. Dit verwijst naar een grote lacune in de dekking van Medicare-medicijnen die ingeschrevenen zou dwingen om voor een bepaalde tijd uit eigen zak te betalen voor geneesmiddelen op recept. In 2019 heeft de federale wet het donutgat verwijderd.

Wat is de Medicare Donut Hole?

In 2003 leidde de regering van George W. Bush een uitbreiding van Medicare, Part D genaamd. Dit optionele gedeelte behandelt zelf-toegediende geneesmiddelen op recept. Medicare-ontvangers melden zich aan voor Part D via particuliere verzekeraars, hetzij door een privéplan toe te voegen aan hun Original Medicare-dekking of door hun particuliere Medicare Part C-dekking uit te breiden.

Zoals het oorspronkelijk was gemaakt, vertrouwde Medicare Part D op twee dekkingssegmenten om geneesmiddelen op recept te betalen. Het eerste deel is de standaarddekking via het verzekeringsplan van de ingeschrevene. Dit dekt geneesmiddelen op recept tot een bepaald uitgavenplafond. Voor 2019 is dit $3.820.

Nadat u dat bedrag aan geneesmiddelen op recept hebt uitgegeven, eindigt uw standaard Deel D-dekking en neemt de zogenaamde "catastrofale dekking" het over. Dit gedeelte van Medicare Part D-betaling heeft geen bovengrens. In 2019 begint de catastrofale dekking bij $ 5.100 aan contante geneesmiddelen op recept.

De splitsing tussen wanneer de standaarddekking eindigt en de catastrofale dekking begint, wordt de dekkingsopening of het donutgat genoemd. Tijdens dit dekkingstekort moesten ingeschrevenen ooit 100% van alle kosten voor hun geneesmiddelen op recept betalen. In 2019 zou dat hen aan de haak hebben geslagen voor $ 1.280 aan medicijnkosten voordat de verzekering weer zou herstellen. Vanaf 2019 bestaat het dekkingstekort echter niet meer op deze manier.

Hoe de ACA (Obamacare) het donutgat sluit

De Affordable Care Act (de ACA), ook wel bekend als "Obamacare", elimineerde de dekkingskloof van Deel D voor 2019. Dit gebeurde echter niet van de ene op de andere dag, aangezien de ACA het donutgat gestaag heeft uitgehold sinds het werd gepasseerd.

Tussen 2010 en 2019 legde de wet een limiet op aan hoeveel verzekeringsmaatschappijen patiënten in het gat voor geneesmiddelen op recept mogen aanrekenen. Deze dop groeide met elk jaar. Vanaf 2018 was dat vastgesteld op 35% van de kosten voor merkgeneesmiddelen en 44% van de kosten voor generieke geneesmiddelen.

Voor 2019 heeft de ACA de dekkingskloof voor merkgeneesmiddelen echter volledig verworpen. Door de wet op de hervorming van de gezondheidszorg zal de eigen bijdrage van 25% van de ingeschrevene worden verlengd tot de catastrofale dekkingslimiet (opnieuw, $ 5.100 in 2019). Boven deze limiet begint de catastrofale berichtgeving.

De copay voor generieke geneesmiddelen in 2019 is 37% tijdens het dekkingstekort. In 2020 zal de ACA het dekkingstekort voor generieke geneesmiddelen dichten, waardoor deze eigen bijdrage ook wordt verlaagd tot 25%.

Hier is een diepere uitsplitsing:

Merknaamgeneesmiddelen

Tot het eigen risico, dat in 2019 $ 415 is, betaalt de patiënt 100% van alle medicijnkosten.

Zodra u dit eigen risico overschrijdt, begint de initiële dekkingsperiode. Op dit moment delen u en uw abonnement de kosten van uw merkgeneesmiddelvoorschriften. De meeste abonnementen hebben een limiet van $3.820.

Vervolgens geldt de nieuwe versie van het dekkingsgat. Gedurende deze periode betaalt u 25% van uw merkgeneesmiddelen. De fabrikant biedt dan 70% korting en uw abonnement betaalt 5%. Dat is goed voor een totale korting van 75%. Om u te helpen de catastrofale dekkingsperiode snel te bereiken, gaat alles behalve het deel van de betaling van uw plan, of 95%, naar de contante bestedingslimiet van $ 5.100.

Zodra u $ 5.100 aan cumulatieve contante uitgaven bereikt, begint de catastrofale dekkingslimiet. De patiënt betaalt dan een copay van 5%, waarbij het verzekeringsplan en Medicare respectievelijk 15% en 80% betalen.

Generieke geneesmiddelen

Voor het grootste deel werken generieke geneesmiddelenaankopen hetzelfde als merkgeneesmiddelen. Het belangrijkste verschil is echter zichtbaar tijdens het dekkingsgat. In plaats van 25% te betalen met 75% korting, betaalt u 37% van de kosten. Dat laat het verzekeringsplan voor niets aan de haak en de fabrikant geeft 63% korting. Bovendien gaat de korting op generieke geneesmiddelen niet naar uw eigen bestedingslimiet. Dat betekent dat het langer duurt om de catastrofale dekkingslimiet te bereiken.

Vanaf 2020 zullen generieke geneesmiddelen en merkgeneesmiddelen dezelfde kostenverdeling hebben.

Problemen met Medicare Part D

Medicare-gebruikers moeten zich ervan bewust zijn dat zelfs met bescherming voor de dekkingskloof, veel ingeschrevenen blijven worstelen met de kosten.

Ten eerste kunnen patiënten gemakkelijk duizenden dollars per jaar uitgeven via de standaard betaling van 37% voor generieke geneesmiddelen. Omdat de korting voor generieke geneesmiddelen niet van toepassing is op de eigen bestedingslimiet zoals bij merkgeneesmiddelen, kunnen de kosten snel oplopen voordat ze de limiet van $ 5.100 bereiken voor catastrofale dekking.

Zodra een patiënt de catastrofale dekkingsfase binnengaat, betalen ze een onbeperkte 5% eigen bijdrage voor alle medicijnen zonder limiet voor deze contante betalingen. Voor de meeste patiënten blijft dit een beheersbare kost. Maar voor andere ingeschrevenen kan zelfs 5% een aanzienlijke last worden.

In februari 2018 heeft een groep van 20 procureurs-generaal en gouverneurs een rechtszaak aangespannen om de wettigheid van de Affordable Care Act aan te vechten. De basis voor hun bewering is dat door het verlagen van de individuele mandaatbelasting tot $ 0 in 2017, het Congres dit aspect van de wet effectief heeft geëlimineerd. Verder stellen de eisers dat het Congres de wet helemaal niet zou hebben aangenomen zonder het individuele mandaat, aangezien dit een essentieel aspect is van het verplichte verzekeringsplan van de ACA. Als gevolg hiervan heeft het Congres, door het mandaat te verminderen tot $ 0, de hele wet ongeldig verklaard.

Het ongeldig maken van de Affordable Care Act zou leiden tot onmiddellijke veranderingen in de zorgmarkt. Voor Medicare-ingeschrevenen zou het donutgat opnieuw openen. Aangezien de ACA het dekkingstekort opvulde, zou het elimineren van deze bescherming deze bescherming wegnemen. In dat geval zouden ingeschrevenen terugkeren naar de oorspronkelijke structuur van Medicare Part D, waarin ze 100% van hun geneesmiddelen op recept betalen boven de dekkingslimiet en onder het begin van de catastrofale dekking.

Kortom

Medicare kan een uiterst nuttig overheidsprogramma zijn voor gepensioneerden. Dus wanneer u uw pensioen plant, moet u rekening houden met uw toekomstige Medicare-voordelen. Bovendien veranderen de regels en voorschriften van Medicare regelmatig. Om ervoor te zorgen dat uw plannen intact blijven, moet u op de hoogte blijven van eventuele wetswijzigingen.

Tips voor uw pensioenplannen

• Medische kosten zijn slechts een onderdeel van het beeld van uw pensioenkosten waarmee u te maken krijgt. Gelukkig zijn financiële adviseurs goed thuis in het navigeren door pensioenkosten. Het vinden van een financieel adviseur hoeft niet moeilijk te zijn. De matchingtool voor financiële adviseurs van SmartAsset koppelt u binnen 5 minuten aan financiële adviseurs bij u in de buurt. Als u klaar bent om gematcht te worden met lokale adviseurs die u zullen helpen uw financiële doelen te bereiken, begin dan nu.
• Medicare is niet het enige federale programma dat is ontworpen om gepensioneerden te helpen. De sociale zekerheid helpt u door uw pensioeninkomen elke maand aan te vullen. Bekijk de SmartAsset Social Security-calculator om erachter te komen hoeveel u kunt verwachten te ontvangen.

Fotocredit:©iStock.com/Bill Oxford, ©iStock.com/designer491, ©iStock.com/Cecilie_Arcurs