HMO's en PPO's. HSA's en FSA's. Eigen risico's en eigen bijdragen. Aanvullende voordelen zoals een arbeidsongeschiktheidsverzekering en een verzekering tegen kritieke ziekte.

Het seizoen voor open inschrijvingen is terug — en nog net zo vol verwarrend jargon en kleine lettertjes als altijd.

Als je ooit hebt moeten kiezen tussen een HMO en een PPO, ben je misschien bekend met deze twee soorten ziektekostenverzekeringen. (Zo niet, dan vraag je je misschien af ​​waar die afkortingen voor staan.)

Er is een wereld van verschil tussen beide, en het kan een uitdaging zijn om de voor- en nadelen van elk te ontrafelen.

Laten we zowel HMO- als PPO-plannen nader bekijken, inclusief hun voor- en nadelen, om u te helpen beslissen welke het beste aan uw behoeften voldoet.

HMO-plannen, uitgelegd

De plannen van de Health Maintenance Organization (HMO) bestaan ​​al heel lang. In 1910 bood de Western Clinic in Tacoma, Washington, eigenaren van houtzagerijen en hun werknemers een selectie van medische diensten van de groep aanbieders aan tegen een premie van $ 0,50 per lid per maand.

Het uitgangspunt voor de HMO's van vandaag is hetzelfde. Een werknemer of persoon die "lid" wordt genoemd, krijgt een netwerk van zorgaanbieders aangeboden om hun diensten te verkrijgen voor een maandelijkse premie. Aanbieders ontvangen een deel van die premie als ze door het lid worden geselecteerd als hun 'primaire zorgverlener', wat inhoudt dat zij de eerste arts zijn die het lid zal zien voor hun medische behoeften.

HMO's zijn gebaseerd op een netwerk van ziekenhuizen, artsen en andere zorgverleners die ermee instemmen om tegen een vast bedrag zorg aan leden te verlenen. Dit maakt HMO-plannen goedkoper dan PPO's.

Een HMO dekt over het algemeen alleen zorg die u ontvangt van een van de gecontracteerde providers van het plan, ook wel 'in-netwerk'-aanbieders genoemd. De huisarts van het lid moet een lid doorverwijzen naar een specialist; het lid kan zonder deze verwijzing geen afspraak maken met de specialist.

HMO-plannen verwijzen leden soms naar specialisten uit het netwerk voor zorg die niet binnen hun HMO-systeem kan worden verleend. Leden kunnen ook spoedeisende hulp zoeken bij de dichtstbijzijnde spoedeisende hulp.

Voordelen van HMO-plannen

HMO-plannen zijn een populaire keuze voor prijsbewuste mensen die niet vaak een arts verwachten. Voordelen zijn onder meer:

• Lagere maandpremies
• Lagere contante kosten
• Minimale indiening van claims, aangezien de zorg die u ontvangt meestal in het netwerk plaatsvindt
• Een huisarts hebben om uw zorg te coördineren en te beheren

Nadelen van HMO-plannen

Er zijn ook enkele nadelen van inschrijving bij een HMO om op te letten, zoals:

• Het aantal artsen dat deelneemt aan HMO's is over het algemeen kleiner dan PPO's, wat betekent dat uw huidige arts mogelijk niet op de lijst van goedgekeurde zorgverleners staat en dat u naar een arts moet gaan die nieuw voor u is.
>
• U moet een verwijzing krijgen van uw huisarts om een ​​specialist te zien
• Je moet binnen het netwerk blijven om medische zorg te krijgen, tenzij het een noodgeval is. Als u een provider buiten het netwerk ziet, moet u mogelijk 100% van de rekening betalen.

HMO-plannen hebben soms een eigen risico waaraan u moet voldoen voordat de verzekeraar uw zorgkosten dekt. U zult zeer waarschijnlijk ook een "eigen bijdrage" hebben wanneer u een arts ziet, zowel uw primaire als een specialist.

PPO-plannen, uitgelegd

Als u de HMO begrijpt, heeft u een goed begin om de plannen van de Preferred Provider Organization (PPO) te begrijpen.

PPO's hebben ook een providernetwerk, maar u hoeft geen eerstelijnszorgaanbieder te selecteren. U bent vrij om elke arts in het netwerk te zien en u hebt geen verwijzing nodig om een ​​specialist te zien. Artsen die deelnemen aan een PPO ontvangen geen vast bedrag omdat er geen "leden" zijn in een PPO; u wordt beschouwd als een verzekerde. In plaats daarvan ontvangen artsen een overeengekomen tarief voor diensten die zij aan verzekerden verlenen.

Een PPO-plan is ontworpen om u meer flexibiliteit te bieden bij het kiezen van welke providers u wilt zien, zodat u het misschien gemakkelijker vindt om de naam van uw arts op de PPO-lijst met providers te zien.

Voordelen van PPO-plannen

Veel mensen geven de voorkeur aan PPO's om de volgende redenen:

• Grotere flexibiliteit bij het gebruik van providers zowel binnen als buiten het netwerk
• Aanbieders buiten het netwerk zijn mogelijk gedeeltelijk gedekt in plaats van dat u 100% van de gebruikskosten moet betalen
• Er is geen verwijzing nodig om een ​​specialist te zien
• Er nemen meer artsen deel aan PPO's dan HMO's

Nadelen van PPO-plannen

PPO's hebben ook enkele nadelen:

• PPO's hebben doorgaans een hogere maandelijkse premie dan HMO's, evenals hogere contante kosten.
• Met een PPO heeft u een grotere verantwoordelijkheid voor het beheren en coördineren van uw zorg.

Naast hogere maandelijkse premies en contante kosten, moet u mogelijk ook een eigen risico betalen voordat uw dekking begint. U moet ook het volledige bedrag betalen als u een provider buiten het netwerk ziet en vervolgens een claim indienen bij de verzekeringsmaatschappij voor vergoeding.

Hoe u kunt beslissen welke beter voor u is

De beslissing om een ​​HMO of een PPO te kiezen, moet gebaseerd zijn op wat voor u het belangrijkst is:kosten of flexibiliteit. Wil je lagere kosten en vind je het niet erg om een ​​arts uit het HMO-netwerk te kiezen, dan is een HMO een goede keuze voor jou. Minder flexibiliteit bij het kiezen van uw zorgverleners gaat gepaard met lagere kosten.

Als u al een arts of specialisten heeft die u wilt blijven zien, maar ze zijn niet in het HMO-netwerk, dan is een PPO-plan misschien uw beste optie. Hoewel een PPO-abonnement over het algemeen duurder is dan een HMO-abonnement, biedt het meer flexibiliteit.

Bij het nemen van uw beslissing is het belangrijk om veel vragen te stellen. Stel op basis van uw specifieke behoeften, uw gezondheidsgeschiedenis en de bovenstaande informatie een lijst met vragen op voor uw werkgever, contactpersoon voor de HR-afdeling of vertegenwoordiger van de verzekeringsmaatschappij. Ze zijn er om uw vragen te beantwoorden.

Houd rekening met zaken als eigen risico en contante kosten, niet alleen maandelijkse premiekosten.

Vraag uzelf af of u uw huidige arts of team van specialisten wilt blijven zien. Kijk goed naar de aanbiederslijst voor beide plannen en kijk welke dokters je het liefst ziet.

Vraag ten slotte de documentatie van uw HR-afdeling die de twee soorten plannen naast elkaar vergelijkt. Verzekeraars zullen ze doorgaans verstrekken, en ze zijn een geweldig hulpmiddel om beide soorten plannen te begrijpen en een weloverwogen beslissing te nemen.

Overwegingen van de werkgever

Als werkgever streeft u ernaar het best mogelijke arbeidsvoorwaardenpakket aan te bieden. Om succesvol te zijn, moet u begrijpen dat uw werknemers unieke individuen zijn met verschillende behoeften op het gebied van zorgverzekeringen.

Sommigen zijn jonger, vrijgezel en gaan zelden naar de dokter. Een HMO kan voor hen de perfecte keuze zijn. Het biedt hen lagere premies en stelt hen in staat om een ​​arts te kiezen voordat ze er een nodig hebben.

U heeft vast ook werknemers met jongere kinderen. Kinderen bezoeken de dokter vaker dan de meesten, en ouders zijn terughoudend om van kinderarts te veranderen bij het selecteren van een gezondheidsplan. Een PPO-plan is misschien een betere optie voor deze werknemers.

Om aan deze uiteenlopende behoeften te voldoen, zullen grotere werkgevers hun werknemers vaak beide soorten plannen aanbieden. Dit zal door uw medewerkers positief worden beoordeeld, waardoor het moreel toeneemt en het personeelsverloop daalt, twee essentiële componenten voor een succesvol bedrijf.

U wilt ook informatiebijeenkomsten houden met uw werknemers om de voordelen van de geselecteerde plannen uit te leggen, de dekkingsopties uit te leggen en de verschillen tussen de HMO- en PPO-plannen als u ervoor hebt gekozen om beide aan te bieden.

Jack Wolstenholm is hoofd content bij Breeze.

De informatie en inhoud die hierin wordt verstrekt, is alleen voor educatieve doeleinden en mag niet worden beschouwd als juridisch, fiscaal, investerings- of financieel advies, aanbeveling of goedkeuring. Breeze geeft geen garantie voor de juistheid, volledigheid, betrouwbaarheid of bruikbaarheid van eventuele getuigenissen, meningen, adviezen, product- of dienstenaanbiedingen of andere informatie die hier door derden wordt verstrekt. Individuen worden aangemoedigd om advies in te winnen bij hun eigen belasting- of juridisch adviseur.