Samenvatting

Inleiding

Snoep, cosmetica... en medische zorg? In een deal met een waarde van maar liefst $ 69 miljard, is uw favoriete stop-in, CVS Health Corp., van plan om Aetna, Inc. te kopen. Met meer dan 33 keer het achterblijvende netto-inkomen, verkoopt Aetna "niet bepaald op een moment van zwakte." En aangezien het aanbod grotendeels in contanten is, zal dit de CVS-balans onder druk zetten. Als de deal doorgaat, zou het echter de grootste apotheekketen van het land samenvoegen met een grote zorgverzekeraar, wat een van de grootste zorgdeals aller tijden en de grootste deal in 2017 vertegenwoordigt. kost MinuteClinics, dat binnenkort zijn behandelingen op laag niveau zal uitbreiden.

Het nieuws van de deal was niet onverwacht; CVS Chief Executive Larry Merlo noemde de deal een "natuurlijke evolutie" van de twee bedrijven, aangezien ze al meerdere jaren "nauwe partners" zijn sinds CVS een PBM werd voor de 22 miljoen leden van Aetna. Het volgt op de voorgenomen horizontale fusies tussen concurrenten uit de sector – verzekeraars Aetna en Humana, Cigna en Anthem – die zorgen over antitrust opriepen en werden geblokkeerd door een federale rechtbank. De onderneming CVS-Aetna zou echter een verticale fusie zijn tussen bedrijven die verschillende dingen doen binnen dezelfde sector, en zal dus waarschijnlijker worden goedgekeurd. Velen beschouwen de verhuizing als bewijs van een veranderend zorglandschap gezien de toegenomen consolidatie in de sector en politieke onzekerheid over de toekomst van nationale gezondheidszorgprogramma's.

Dit artikel zet alles uiteen wat je moet weten over de deal; we zullen u informeren over de beweegredenen achter de fusie, mogelijke markteffecten en openstaande problemen.

Een defensieve strategie:motivaties achter de Aetna-CVS-fusie

Operationele kosten verlagen en services uitbreiden in een onzekere industriële omgeving

Te midden van de onzekerheid over de Affordable Care Act en mogelijke kortingen voor overheidsprogramma's zoals Medicare, onderzoeken gezondheidsbedrijven nu hun bedrijfsplannen en partners opnieuw. Aetna en CVS zijn niet anders omdat ze de operationele kosten willen verlagen en een concurrentievoordeel willen behalen in dit landschap.

Kostenbesparing

Volgens Larry Merlo, CEO van CVS, zal de fusie naar verwachting $ 750 miljoen aan kostenbesparingen opleveren. Dit komt gedeeltelijk omdat er zoveel tussenpersonen zijn in het drugslandschap. De vijf belangrijkste spelers zijn:geneesmiddelenfabrikanten, groothandels, apotheken, verzekeraars en apotheekvoordeelmanagers (PBM's). PBM's fungeren als tussenpersoon tussen fabrikanten en verzekeraars en werken meestal voor werkgevers en zorgverzekeraars om te selecteren welke medicijnen worden gedekt en om over kortingen te onderhandelen. Het systeem omvat een complex netwerk van betalingen en kortingen, maar uiteindelijk zou de deal een apotheek, verzekeraar en PBM onder één dak brengen. Simpel gezegd, het voor de hand liggende voordeel is dat het een groot deel van het geld in handen zou houden van hetzelfde moederbedrijf. Het proces van productie tot consument wordt hieronder geïllustreerd.

Als de deal rond is, zou CVS elke stap controleren, behalve de eigenlijke R&D van geneesmiddelen en de groothandel in geneesmiddelen, die geneesmiddelen naar apotheken en ziekenhuizen verzendt. Toptal Finance Expert Sebastian Fainbraun weegt mee:"CVS biedt met hun MinuteClinic een goedkoop alternatief voor snelle medicijnen en een gestroomlijnd receptproces - het draait allemaal om kostenbesparingen, dus Amazon is voorlopig niet ontspannend. Sterker nog, CVS kan ook in de bezorging terecht. Het hebben van een eigenaar van een verzekeringsmaatschappij is essentieel.”

Uitgebreide diensten via Community Clinics als concurrentievoordeel

De deal zou helpen om de 9.700 fysieke winkelpuien van CVS te benutten om de toegang tot preventieve zorg te verbeteren en dure bezoeken aan de spoedeisende hulp voor leden van Aetna te minimaliseren. Momenteel exploiteert CVS 1.100 MinuteClinics die basisdiensten aanbieden, zoals griepprikken en lichamelijk onderzoek. Deze diensten, in combinatie met gegevens uit de medische dossiers van Aetna, zouden consumenten bepaalde preventieve diensten gratis aanbieden en bepaalde medicijnen beschikbaar stellen in CVS-apotheken. Zo zouden de MinuteClinics belangrijke locaties worden waar Aetna-klanten en klanten van rivalen low-level zorg kunnen krijgen. Het doel is om individuen te helpen besparingen te realiseren door naar een winkel te gaan om kleine symptomen te behandelen of hun gezondheid te controleren, waardoor de manier waarop zorg wordt geleverd verandert.

Door te focussen op preventieve zorg en het minimaliseren van ziekenhuisdiensten, die ten minste 70% van de medische kosten drijven, kunnen de totale zorgkosten worden geminimaliseerd en kunnen ze zich op de markt onderscheiden. CVS is ook van plan om uiteindelijk zorg aan de huizen van klanten te leveren als een methode om premium dollars te besparen die zijn betaald door Aetna-klanten, werkgevers en individuen die onder Medicare en Medicaid vallen.

Wat de voetafdruk betreft, exploiteert CVS momenteel 10.000 drogisterijen in het hele land, die zich binnen een straal van 8 kilometer van 71% van de bevolking van het land bevinden. Ter vergelijking:slechts 34% van de Amerikaanse huishoudens bevindt zich binnen een straal van 8 kilometer van een Whole Foods-winkel die eigendom is van Amazon.

Toch houden sceptici vol dat deze strategie mogelijk niet succesvol zal zijn in de uitvoering. Hindernissen omvatten aanzienlijke geld- en tijdinvesteringen om drogisterijen om te vormen tot een geloofwaardige medische omgeving. Zijn capaciteiten "zullen worden belemmerd door een zware schuldenlast, een enorme leercurve en een lastig integratieproces." Anderen twijfelen of de zorg onsamenhangend en van ondermaatse kwaliteit zal zijn. Zoals Greg Burke van het United Hospital Fund het stelt:"Het zou waarschijnlijk verontrustend zijn voor mensen die sokken komen kopen om iemand met een bloedend hoofd binnen te laten komen voor hechtingen." En, zoals critici opmerken, bij het vergelijken van totale CVS-klinieken met die met MinuteClinics, lijkt het beeld minder rooskleurig (zie grafiek 1).

Volgens Toptal Finance Expert Sebastian Fainbraun:"De deal zal voor Aetna meer transformatief zijn omdat het hen betere prijzen voor medicijnen, een direct kanaal voor snelle zorg en een ander contactpunt met de consument zal geven. Voor CVS is het een reddingslijn omdat Walgreens, Walmart en Amazon hun lunch zullen opeten.” In 2016 was driekwart van de detailhandelsverkopen van CVS (in totaal $ 81 miljard aan omzet), inclusief winkels, websites van online apotheken en apotheekactiviteiten voor langdurige zorg, afkomstig uit de verkoop van geneesmiddelen op recept. En de farmacie-uitkeringen zijn sneller gegroeid dan de detailhandel, met een stijging van 20% in 2016 vergeleken met 13% voor de detailhandel.

Ondanks de bedreigingen van Amazon is de echte race tegen UnitedHealth

Iedereen bespreekt Amazon als een gamechanger - en met goede reden. Amazon heeft met de overname van Whole Foods een dominante positie verworven in de uitgeverij, consumentenelektronica, cloudservices en, recentelijk, voedsel en heeft gevestigde bedrijven uitgewist. Eerder dit jaar gaf Amazon aan te overwegen de farmaceutische industrie te betreden, waardoor voorraden farmaceutische tussenpersonen naar het zuiden werden gestuurd. Amazon heeft licenties verkregen waarmee het onder meer drugs kan verkopen in 12 staten. Het is mogelijk dat deze zijn beveiligd om de verkoop van medische hulpmiddelen mogelijk te maken. Analisten vermoeden echter dat het grotere ambities heeft, waardoor CVS en Aetna hun krachten bundelen en voet aan de grond krijgen om een ​​meedogenloze concurrent tegen te gaan.

Hoewel Amazon elk onderdeel van de farmaceutische toeleveringsketen zou kunnen beïnvloeden, meent Ana Gupte, analist van Leerink Partners, dat het de grootste bedreiging vormt voor apotheekketens als Walgreens, CVS en Walmart. Dit komt omdat Amazon van plan is om contant betalende en postorderklanten te verwerven en uiteindelijk over te gaan naar de apotheek-uitkeringsmanager en de detailhandel in apotheken.

Toch zijn er sceptici over het vermogen van Amazon om de ruimte te domineren. De drugshandel is immers sterk gereguleerd en niet bijzonder transparant. Amazon heeft zelfs moeite gehad om toetredingsdrempels op andere sterk gereguleerde markten, zoals de distributie van alcohol, te overwinnen. Toptal Finance Expert William Plumer is het ermee eens, aangezien "gezondheidszorg een gecompliceerde ruimte is en niet zo eenvoudig als het gebruik van het 'aanwijzen en klikken'-platform van eCommerce voor aankopen in de gezondheidszorg." Plumer voegt hieraan toe:"ongeacht of Amazon de Rx-toeleveringsketen wint of er zelfs aan deelneemt, hun potentiële toetreding dient als de broodnodige 'aanstekervloeistof' om de nodige transparantie en verandering teweeg te brengen in de relatief geheime wereld van de Rx-toeleveringsketen en de prijsstelling van geneesmiddelen."

Echter, temidden van het lawaai dat vaak de discussie over Amazon omringt, zou de echte dreiging eigenlijk van gezondheidsgigant UnitedHealth kunnen komen. UnitedHealth is de grootste zorgverzekeraar van het land met meer dan 45 miljoen Amerikaanse leden. UnitedHealth volgt al lang een strategie waarbij het zich uitbreidt naar het verstrekken van medicijnen en de behandeling van patiënten. In 2007 fuseerde UnitedHealth met CatamaranRx, de toen op drie na grootste apotheekvoordeelmanager (PBM), tot zijn OptumRx PBM. UnitedHealth zal dit jaar een omzet van $200 miljard bereiken. Het bezit meer dan 400 operatiecentra en spoedeisende zorgklinieken, runt medische praktijken voor 22.000 artsen in het hele land en OptumRx vult meer dan 100 miljoen recepten per maand in.

Fitch Ratings herhaalde dit sentiment in een recent rapport:"Een gecombineerde CVS en Aetna... zou het bedrijf meer laten lijken op de grootste concurrent van Aetna in de zorgverzekeringssector, UnitedHealth."

Potentiële markteffecten van de deal

Traditionele zorgverleners onder druk

Het is geen geheim dat de ziekenhuissector een handelswaar begint te worden en dat niet-traditionele nieuwkomers nieuwe opties introduceren. Dit wordt weerspiegeld in het aantal zorggerelateerde risicofinancieringsovereenkomsten, dat tussen 2010 en 2014 met 200% groeide. Nieuwe, opnieuw ontworpen processen zijn vaak gericht op het brengen van zorg aan de patiënt, wat aantrekkelijk is in vergelijking met verouderde ziekenhuissystemen die patiënten blootstellen aan langdurige telefoonophouders en drukke parkeerplaatsen.

In een poging om de premies te verlagen, streven Aetna en CVS er daarom naar om de financiering en levering en zorg te stroomlijnen - om stroomopwaarts van ziekenhuisopname te komen. CVS en Aetna willen dat patiënten gemakkelijk en tijdig zorg ontvangen (value-based care), in tegenstelling tot het huidige fee-for-service-systeem, dat de behandeling per volume stimuleert en de zorgkosten de hoogte injaagt. Het is niet verwonderlijk dat dit een klap zal zijn voor ziekenhuizen zoals Tenet Healthcare, HCA Holdings en Community Health Systems.

Zelfs Charlie Martin, een beruchte investeerder in de gezondheidszorg, is van mening dat ziekenhuizen gedoemd zijn om hun model niet te herzien:“De helft van de business die daar zit, zal verdwijnen... Dit wordt een nederlaag zoals we nog nooit eerder hebben gezien. ”

Verhoogde fusieactiviteit

Drie dagen na de aankondiging van Aetna en CVS kocht UnitedHealth DaVita Medical Group), waarmee het zijn landelijke klinieken met 300 artsen overnam voor $ 4,9 miljard. Hiermee wordt de Optum-eenheid van UnitedHealth uitgebreid, die al 30.000 artsen in haar netwerk heeft. In feite heeft UnitedHealth alleen al in 2017 $ 14 miljard aan deals uitgegeven, activa verworven en zijn voordeel vastgesteld. Haar strategie was echter om acquisities van redelijke omvang te doen; de grootste deal was de aankoop van PBM Catamaran Corp voor $ 13 miljard in 2015. Dit cijfer is niet onbeduidend, maar het verbleekt in vergelijking met de CVS-Aetna-fusie. Volgens professor Craig Garthwaite van de Kellogg School of Management is het interessant dat het de verzekeraars zijn die de zorgverlening in hun activiteiten integreren, in tegenstelling tot grote gezondheidsstelsels zoals Kaiser Permanente, die leden naar ziekenhuizen en artsen heeft doorverwezen.

Gestage diversificatie is een strategie die succesvol is geweest voor UnitedHealth - vanaf augustus 2017 bleek het gediversifieerde model veerkrachtiger dan zijn concurrenten (zie onderstaande grafiek).

Zoals eerder opgemerkt, is UnitedHealth lange tijd de leider geweest op het gebied van strategische acquisities. De deal CVS-Aetna kan echter een rimpeleffect in de industrie veroorzaken. Als de fusie slaagt, blijft Express Scripts over als de enige overgebleven grote PBM die niet gebonden is aan een verzekeraar. Velen speculeren dat er meer sectoroverschrijdende deals worden verwacht, deels omdat de huidige omgeving steeds meer functies consolideert, of het nu gaat om dokters, operaties of recepten.

Onduidelijk hoe dit de keuze en kosten van de consument zal beïnvloeden

Sommige deskundigen zijn van mening dat CVS en Aetna de consument meer gemak zullen bieden. Een van die gelovigen is Gerald Kominski, directeur van het UCLA Center for Health Policy Research. Hij stelt dat "het vergelijkbaar kan zijn met het kopen van een autoverhuurbedrijf door een luchtvaartmaatschappij, zodat het zijn klanten pakketdeals kan aanbieden... Dit is een gewaagde stap waarvan de kans groter is dat de klanten er baat bij hebben." Natuurlijk hebben de leiders van CVS en Aetna dezelfde beweringen gedaan - dat de fusie de zaken voor patiënten kan vereenvoudigen en de contante kosten kan verlagen:"Ik denk dat mensen echt in de war zijn ... Ze dwalen door het systeem, meerdere artsen , meerdere medicijnen”, zegt Mark Bertolini, CEO van Aetna.

Anderen zijn het daar echter niet mee eens. Sommige critici benadrukken het feit dat de vertrekkende CEO van Aetna $ 500 miljoen zou binnenhalen als de deal wordt gesloten. Sommigen zijn bezorgd dat het ecosysteem van de gezondheidszorg zal lijken op silokoninkrijken waar consumenten worden opgesloten in afzonderlijke ecosystemen van apotheken, artsen en gezondheidsklinieken, afhankelijk van hun verzekeringsmaatschappij. En aangezien individuen vaak van verzekeringsplan veranderen, dringt B. Douglas Hoey, de chief executive van de National Community Pharmacists Association, erop aan dat "je misschien van koninkrijk naar koninkrijk wordt gestuurd." Gerald Friedman, een gezondheidseconoom aan de Universiteit van Massachusetts Amherst, is het ermee eens:"Dit is niet goed voor consumenten... ze zullen het geluk hebben niet slechter af te zijn." Het potentieel voor de fusie om de concurrentie te beperken en dus de keuze voor de consument te verminderen, leidt tot speculatie over de vraag of het ministerie van Justitie (DOJ) de deal zal blokkeren. Terwijl historisch gezien verticale fusies als minder concurrentieverstorend werden beschouwd dan horizontale fusies, verhinderde het DOJ in november 2017 de verticale fusie van AT&T en Time Warner.

Toch is Toptal Finance Expert Jeffrey Mazer CFA, JD, van mening dat het publiek “er niet al te bezorgd over moet zijn. We hebben allemaal geleerd dat keuze altijd goed is, maar met de huidige economie van de gezondheidszorg is dat niet per se het geval ... Ik zou een regel kunnen zien die aan de fusie is verbonden die zorgverleners in staat zou stellen om apotheken te kiezen, maar niet iets dat zou blokkeren wat Aetna en CVS proberen te doen.”

Critici beweren verder dat kostenbesparingen verkregen van medicijnfabrikanten niet zullen worden doorgegeven aan klanten, die bij de verzekeraars of PBM's blijven, net zoals bij PBM Express Scripts en verzekeraar Anthem. Zoals een LA Times-artikel het stelt:"Dit leek op twee hyena's die naar elkaar snauwden over gnoes; na deze schermutselingen blijft er nooit veel over voor andere soorten.”

Afscheidsgedachten

De deal CVS-Aetna is misschien niet de eerste in zijn soort, maar het is zeker het bewijs van een veranderend zorglandschap. Het is misschien niet revolutionair, maar het is briljant. Het is natuurlijk afwachten of de visies op het besparen van operationele kosten en het helpen van de consument zullen worden gerealiseerd.

Zoals William Plumer, expert op het gebied van financiën, het verwoordt:"De tijd zal leren wie hier wint:consument of bedrijfskolos . Hopelijk allebei. Stap nummer één is om alle 292.500 medewerkers aan boord te krijgen met een spelplan.”